Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) — редкое жизнеугрожающее заболевание крови, при котором дефицит фермента ADAMTS13 приводит к образованию тромбоцитарных тромбов в мелких сосудах по всему организму. Результат — ишемическое повреждение органов (прежде всего мозга и почек), критическое снижение тромбоцитов и микроангиопатическая гемолитическая анемия. Бывает иммунной (~95% — аутоантитела к ADAMTS13) или врождённой (болезнь Апшоу–Шульмана, мутации гена ADAMTS13). Без лечения летальность >90%.
Содержание
Механизм · Типы · Клиника · Диагностика · Лечение иммунной ТТП · Врождённая ТТП · Прогноз · Хадасса
⚠ Неотложное состояние
ТТП — экстренное гематологическое состояние. При подозрении требуется немедленная госпитализация по месту нахождения пациента и срочное начало специализированного лечения. Каждая задержка начала терапии повышает риск тяжёлых осложнений и необратимого поражения органов. После стабилизации состояния можно обсуждать второе мнение, уточнение тактики и дальнейшее наблюдение в специализированном центре.
▸ Механизм
В норме фермент ADAMTS13 расщепляет сверхкрупные мультимеры фактора фон Виллебранда (ФВ) на поверхности эндотелия. Когда ADAMTS13 отсутствует или заблокирован антителами, сверхкрупные мультимеры ФВ накапливаются, провоцируя неконтролируемую агрегацию тромбоцитов и образование тромбов в микроциркуляторном русле. Тромбоциты потребляются (тромбоцитопения), эритроциты механически разрушаются при прохождении через суженные сосуды (микроангиопатическая гемолитическая анемия, шизоциты).
Заболеваемость — примерно 2–6 случаев на миллион населения в год. Чаще болеют женщины (соотношение ~2:1), пик — 30–50 лет.
▸ Типы ТТП
| Иммунная ТТП (иТТП) ~95% случаев |
Приобретённая форма, вызванная аутоантителами (обычно IgG), ингибирующими ADAMTS13. Активность фермента падает ниже 10%. Может быть идиопатической или ассоциированной с аутоиммунными заболеваниями, инфекциями, беременностью, приёмом лекарств |
| Врождённая ТТП (кТТП) ~5% случаев |
Болезнь Апшоу–Шульмана. Мутации гена ADAMTS13 (описано >250 патогенных вариантов). Аутосомно-рецессивное наследование. Первый эпизод часто возникает в детском возрасте или во время беременности. Требует пожизненной заместительной терапии |
▸ Клиническая картина
Классическая пентада
Тромбоцитопения + гемолитическая анемия + неврологические нарушения + поражение почек + лихорадка. Полная пентада встречается менее чем у 5% пациентов. На практике для подозрения на ТТП достаточно тромбоцитопении + микроангиопатического гемолиза.
| Неврологические | Спутанность сознания, головная боль, парезы, судороги, нарушения речи, кома (наиболее опасные проявления) |
| Гематологические | Петехии, пурпура, кровоточивость дёсен, носовые кровотечения, выраженная слабость и бледность |
| Органные | Почечная дисфункция (обычно умеренная, в отличие от ГУС), боли в животе, тошнота, боли в грудной клетке |
| Общие | Лихорадка, тахикардия, желтушность кожи и склер (гемолиз), тёмная моча |
▸ Диагностика
Диагноз ТТП является клинико-лабораторным. Согласно рекомендациям ISTH (2020, обновление 2025), ключевым является определение активности ADAMTS13.
Лабораторные критерии
Активность ADAMTS13 <10% — подтверждает диагноз иТТП (забор крови до начала плазмафереза). Антитела к ADAMTS13 (ингибитор, анти-ADAMTS13 IgG) — дифференциация иТТП от кТТП. Шизоциты в мазке крови, повышенный ЛДГ, неопределяемый гаптоглобин, отрицательный прямой Кумбс. Тромбоцитопения (обычно <30×10⁹/л), креатинин обычно <2,26 мг/дл (в отличие от ГУС).
Шкалы быстрой оценки (когда результат ADAMTS13 ещё не получен, обычно 24–72 часа):
| PLASMIC score | 7 параметров (тромбоциты <30, гемолиз, отсутствие рака, отсутствие трансплантации, MCV <90, МНО <1.5, креатинин <2.0). Балл ≥6 — высокий риск ТТП. С-статистика 0,94 |
| French score | 2 параметра: тромбоциты <30×10⁹/л (+1), креатинин ≤2,26 мг/дл (+1). Балл 2 — высокая вероятность ТТП. Простой инструмент для экстренного отделения |
При высоком балле (PLASMIC ≥6 или French 2) рекомендуется начинать плазмаферез и кортикостероиды немедленно, не дожидаясь результатов ADAMTS13.
▸ Лечение иммунной ТТП
Современный стандарт лечения иТТП по рекомендациям ISTH (2020, подтверждено обновлением 2025) — комбинация нескольких направлений:
| Плазмаферез (ТПО) сильная рекомендация |
Краеугольный камень лечения. Удаляет аутоантитела и сверхкрупные мультимеры ФВ, восполняет ADAMTS13. Начинается экстренно, ежедневно до стойкой нормализации тромбоцитов (≥150×10⁹/л в течение 2–3 дней подряд) |
| Кортикостероиды сильная рекомендация |
Добавление к ТПО. Метилпреднизолон в/в или преднизолон перорально. Подавляют аутоиммунный ответ и продукцию антител к ADAMTS13 |
| Каплацизумаб (Cablivi®) условная рекомендация |
Нанотело, блокирующее взаимодействие ФВ–тромбоциты. Одобрено FDA (2019). Ускоряет нормализацию тромбоцитов, сокращает число сеансов ТПО и длительность госпитализации, практически устраняет обострения. Рекомендуется как можно раньше — оптимально в 1–2-й день при высокой претестовой вероятности |
| Ритуксимаб условная рекомендация |
Моноклональное антитело против CD20 (В-лимфоциты). Значительно снижает частоту рецидивов. Также рекомендован профилактически при снижении ADAMTS13 в ремиссии (вне беременности) |
| Рефрактерная ТТП | Борцезомиб (воздействие на плазматические клетки), спленэктомия, в исключительных случаях — аутологичная или аллогенная ТКМ |
Комбинированная терапия (ТПО + кортикостероиды + каплацизумаб + ритуксимаб) снизила летальность иТТП до менее 5% в специализированных центрах.
▸ Врождённая ТТП (болезнь Апшоу–Шульмана)
ADZYNMA® (рекомбинантный ADAMTS13)
Первый и единственный рекомбинантный ADAMTS13, одобренный FDA (ноябрь 2023) и Европейской комиссией (август 2024) для профилактической терапии и лечения острых эпизодов у детей и взрослых с кТТП. В фазе 3 (NEJM, 2024) в/в введение обеспечивало более предсказуемое и более высокое восстановление активности ADAMTS13 по сравнению с плазмотерапией. Обновление ISTH 2025: сильная рекомендация в пользу рекомбинантного ADAMTS13 (при доступности) перед свежезамороженной плазмой для профилактики при кТТП в ремиссии.
| Острый эпизод | Трансфузия плазмы или рекомбинантный ADAMTS13 (ADZYNMA). При тяжёлом течении — плазмаферез, кортикостероиды, ритуксимаб и каплацизумаб эмпирически (до исключения иТТП) |
| Профилактика | ADZYNMA 40 МЕ/кг в/в еженедельно или раз в 2 недели (предпочтительно). При недоступности — инфузии СЗП. Особое внимание — беременность (сильная рекомендация ISTH в пользу профилактической инфузии плазмы) |
| Генетическая диагностика | Секвенирование гена ADAMTS13 (>250 описанных мутаций). Генетическое консультирование семьи. Большинство пациентов — компаунд-гетерозиготы |
⚠ Обновление безопасности FDA (ноябрь 2025)
FDA сообщило о расследовании постмаркетинговых случаев нейтрализующих антител к ADAMTS13 при применении ADZYNMA, включая один летальный случай у педиатрического пациента. Препарат сохраняет значение в лечении врождённой ТТП, однако при его использовании требуется внимательный клинический и лабораторный мониторинг.
▸ Прогноз и наблюдение
С современной терапией летальность при иТТП снизилась примерно до 5–20% в зависимости от тяжести состояния и скорости начала терапии. Однако заболевание остаётся серьёзным:
| Рецидивы | 30–50% пациентов переживают хотя бы один рецидив в течение 10 лет. Снижение ADAMTS13 ниже 10% в ремиссии — предиктор рецидива |
| Когнитивные | До 30–50% выживших отмечают снижение памяти, концентрации, депрессию |
| Почечные | Хроническая болезнь почек различной степени |
| Наблюдение | Регулярный контроль ADAMTS13, ОАК, ЛДГ, гаптоглобина. Превентивный ритуксимаб при снижении активности фермента |
ТТП в «Хадассе»
Гематологическое отделение (проф. Моше Гат) располагает возможностями для специализированной диагностики и лечения ТТП, включая оценку ADAMTS13, аферезную поддержку и современную иммуносупрессивную терапию в рамках принятых международных подходов.
Для врождённых форм — Институт генетики (проф. Тамар Харель): секвенирование гена ADAMTS13, генетическое консультирование семей. При рефрактерных случаях — отделение ТКМ (JACIE-аккредитация, собственная GMP-лаборатория).
Специалисты: проф. Моше Гат (зав. гематологией, тромботические микроангиопатии), проф. Дина Бен-Иехуда (декан медфакультета, клиническая гематология), проф. Иосеф Калиш (нарушения гемостаза, коагулопатии).
Консультация гематолога
Для оценки случая отправьте: общий анализ крови (тромбоциты, мазок на шизоциты), ЛДГ, гаптоглобин, прямой Кумбс, креатинин, активность ADAMTS13 и титр антител (если определялись), описание симптомов и динамики, информацию о проведённом лечении (ТПО, каплацизумаб, ритуксимаб), выписку гематолога.
Ответ координатора обычно в течение 24 часов (в рабочие дни, без учёта праздничных дней Израиля).
Информация на данной странице предназначена для общего ознакомления и не заменяет консультацию врача. ТТП — неотложное состояние; при подозрении требуется экстренная госпитализация и немедленное начало лечения. Результаты лечения индивидуальны. Окончательную программу диагностики и лечения определяет лечащий врач после изучения медицинской документации. Источники: ISTH Guidelines 2020 (J Thromb Haemost); ISTH 2025 Focused Update; FDA ADZYNMA Prescribing Information 2023; NEJM 2024 (Scully M et al).
Пошаговое руководство
