Врожденная гиперплазия надпочечников (Congenital Adrenal Hyperplasia) - группа аутосомно-рецессивных заболеваний, связанных с дефицитом ферментов стероидогенеза в коре надпочечников. Это приводит к нарушению синтеза кортизола и альдостерона в сочетании с избыточной продукцией андрогенов. Врожденная гиперплазия надпочечников встречается с частотой около 1:15000 новорожденных и является одной из самых распространенных причин нарушения формирования пола у детей.
Генетические причины и патогенез
В зависимости от недостающего фермента выделяют 5 форм врожденной гиперплазии надпочечников, но наиболее частой (90-95% случаев) является дефицит 21-гидроксилазы из-за мутаций в гене CYP21A2. В результате этого дефекта происходит снижение синтеза кортизола и альдостерона. Недостаток кортизола по механизму отрицательной обратной связи приводит к повышению секреции адренокортикотропного гормона (АКТГ) и компенсаторной гиперплазии надпочечников. Однако избыток АКТГ стимулирует не только путь синтеза кортизола, но и продукцию надпочечниковых андрогенов. Дефицит альдостерона вызывает нарушения водно-солевого обмена.
В зависимости от степени активности ферментов различают классическую (тяжелую) и неклассическую (стертую) формы врожденной гиперплазии надпочечников. При классической форме дебют происходит в периоде новорожденности и характеризуется:
При неклассической форме симптомы более стертые и обычно проявляются в подростковом возрасте в виде раннего полового созревания, нерегулярных менструаций, гирсутизма и акне у девочек, ускорения роста и костного возраста у детей обоих полов.
Диагноз подтверждается повышением уровня 17-гидроксипрогестерона (17-OHP) - предшественника кортизола, накапливающегося при дефиците 21-гидроксилазы. У новорожденных 17-OHP определяется в рамках неонатального скрининга на врожденную гиперплазию надпочечников. При сольтеряющем кризе также определяются гипонатриемия, гиперкалиемия, ацидоз.
Дифференциальную диагностику проводят с другими причинами вирилизации и неправильного строения гениталий (опухоли надпочечников, яичек, врожденный гипопитуитаризм) и другими вариантами нарушения полового развития (смешанная дисгенезия гонад, синдромы тестикулярной дисгенезии).
Для выявления сопутствующих аномалий мочеполовой системы используются ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография, генитография, вагиноскопия, лапароскопия. Молекулярно-генетическое исследование гена CYP21A2 помогает верифицировать диагноз и провести генетическое консультирование семьи.
Основа лечения классической формы врожденной гиперплазии надпочечников - пожизненная заместительная терапия глюкокортикоидами (гидрокортизон) и минералокортикоидами (флудрокортизон). Это позволяет подавить избыточную секрецию АКТГ и андрогенов, нормализовать электролитные нарушения. После внедрения заместительной гормональной терапии в 1950-х годах и программ неонатального скрининга показатели выживаемости новорожденных значительно улучшились. Однако смертность остается повышенной, а терапевтическое ведение - сложным из-за многочисленных осложнений, влияющих на рост и развитие, метаболическое и сердечно-сосудистое здоровье, фертильность. Очень важна профилактика стрессовых состояний с помощью увеличения доз гормонов. При синдроме потере солей требуется неотложная регидратация, коррекция гипогликемии и электролитных нарушений.
Чрезвычайно важным аспектом терапии врожденной гиперплазии надпочечников является феминизирующая пластика гениталий у девочек с вирилизацией - клиторопластика, вагинопластика, разделение урогенитального синуса. Эти операции проводятся в раннем детском возрасте опытными детскими урологами.
При неклассической форме основным показанием к терапии является гиперандрогения. Лечение включает глюкокортикоиды и антиандрогенные препараты (ципротерона ацетат, дроспиренон).
Разрабатываются новые терапевтические подходы, направленные на имитацию физиологического циркадного ритма кортизола или снижение гиперандрогении надпочечников независимо от супрессивного эффекта глюкокортикоидов.
При своевременной диагностике и адекватном лечении прогноз для жизни и фертильности при врожденной гиперплазии надпочечников обычно благоприятный. Однако возможно развитие осложнений, таких как низкорослость из-за раннего закрытия зон роста, ожирение и остеопороз на фоне передозировки глюкокортикоидов, опухоли яичек и надпочечников. У женщин проблемами являются нерегулярные менструации, гирсутизм, снижение фертильности.
Критически важными для улучшения исходов являются ранняя диагностика с помощью неонатального скрининга, своевременная терапия сольтеряющего криза, подбор оптимальных доз заместительной гормональной терапии, качественная феминизирующая хирургия. Не менее важна психологическая поддержка семей и пациентов.
Ежегодно тысячи пациентов из разных стран мира приезжают на лечение в Израиль, в университетскую клинику «Хадасса», в связи с самым различными случаями.
Посмотреть руководоствоНапишите нам по любому вопросу. Мы свяжемся с вами в течение ближайшего рабочего дня.
Позвоните нам по одному из номеров
Россия +9722 560-9534 Украина +9722 560-9534 Израиль +9722 560-9534 Эл. почта info@hds.org.ilВаша заявка принята
После получения заявки мы свяжемся с вами в течение рабочего дня.