Врожденная гиперплазия надпочечников

Генетические причины и патогенез 

В зависимости от недостающего фермента выделяют 5 форм врожденной гиперплазии надпочечников, но наиболее частой (90-95% случаев) является дефицит 21-гидроксилазы из-за мутаций в гене CYP21A2. В результате этого дефекта происходит снижение синтеза кортизола и альдостерона. Недостаток кортизола по механизму отрицательной обратной связи приводит к повышению секреции адренокортикотропного гормона (АКТГ) и компенсаторной гиперплазии надпочечников. Однако избыток АКТГ стимулирует не только путь синтеза кортизола, но и продукцию надпочечниковых андрогенов. Дефицит альдостерона вызывает нарушения водно-солевого обмена.

Клинические проявления

В зависимости от степени активности ферментов различают классическую (тяжелую) и неклассическую (стертую) формы врожденной гиперплазии надпочечников. При классической форме дебют происходит в периоде новорожденности и характеризуется:

1. Неправильным строением наружных гениталий у девочек (вирилизация) из-за избытка андрогенов во внутриутробном периоде. Вирилизация варьирует от изолированной гипертрофии клитора до формирования мужских гениталий с урогенитальным синусом. Это наиболее частая причина атипичных гениталий у новорожденных с кариотипом 46,XX.
2. Солевой дистрофией (сольтеряющий криз) - угрожающим жизни состоянием, развивающимся у большинства детей с дефицитом 21-гидроксилазы на 2-3 неделе жизни. Проявляется рвотой, диареей, обезвоживанием, снижением артериального давления вплоть до шока из-за потери натрия и воды.
3. Прогрессирующей постнатальной вирилизацией у детей обоих полов - ускорением роста, преждевременным оволосением на лобке и в подмышках, акне, у мальчиков - увеличением полового члена.

При неклассической форме симптомы более стертые и обычно проявляются в подростковом возрасте в виде раннего полового созревания, нерегулярных менструаций, гирсутизма и акне у девочек, ускорения роста и костного возраста у детей обоих полов.

Диагностика 

Диагноз подтверждается повышением уровня 17-гидроксипрогестерона (17-OHP) - предшественника кортизола, накапливающегося при дефиците 21-гидроксилазы. У новорожденных 17-OHP определяется в рамках неонатального скрининга на врожденную гиперплазию надпочечников. При сольтеряющем кризе также определяются гипонатриемия, гиперкалиемия, ацидоз.

Дифференциальную диагностику проводят с другими причинами вирилизации и неправильного строения гениталий (опухоли надпочечников, яичек, врожденный гипопитуитаризм) и другими вариантами нарушения полового развития (смешанная дисгенезия гонад, синдромы тестикулярной дисгенезии).

Для выявления сопутствующих аномалий мочеполовой системы используются ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная томография, генитография, вагиноскопия, лапароскопия. Молекулярно-генетическое исследование гена CYP21A2 помогает верифицировать диагноз и провести генетическое консультирование семьи.

Лечение 

Основа лечения классической формы врожденной гиперплазии надпочечников - пожизненная заместительная терапия глюкокортикоидами (гидрокортизон) и минералокортикоидами (флудрокортизон). Это позволяет подавить избыточную секрецию АКТГ и андрогенов, нормализовать электролитные нарушения. После внедрения заместительной гормональной терапии в 1950-х годах и программ неонатального скрининга показатели выживаемости новорожденных значительно улучшились. Однако смертность остается повышенной, а терапевтическое ведение - сложным из-за многочисленных осложнений, влияющих на рост и развитие, метаболическое и сердечно-сосудистое здоровье, фертильность. Очень важна профилактика стрессовых состояний с помощью увеличения доз гормонов. При синдроме потере солей требуется неотложная регидратация, коррекция гипогликемии и электролитных нарушений.

Чрезвычайно важным аспектом терапии врожденной гиперплазии надпочечников является феминизирующая пластика гениталий у девочек с вирилизацией - клиторопластика, вагинопластика, разделение урогенитального синуса. Эти операции проводятся в раннем детском возрасте опытными детскими урологами.

При неклассической форме основным показанием к терапии является гиперандрогения. Лечение включает глюкокортикоиды и антиандрогенные препараты (ципротерона ацетат, дроспиренон).

Разрабатываются новые терапевтические подходы, направленные на имитацию физиологического циркадного ритма кортизола или снижение гиперандрогении надпочечников независимо от супрессивного эффекта глюкокортикоидов.

Прогноз

При своевременной диагностике и адекватном лечении прогноз для жизни и фертильности при врожденной гиперплазии надпочечников обычно благоприятный. Однако возможно развитие осложнений, таких как низкорослость из-за раннего закрытия зон роста, ожирение и остеопороз на фоне передозировки глюкокортикоидов, опухоли яичек и надпочечников. У женщин проблемами являются нерегулярные менструации, гирсутизм, снижение фертильности.

Критически важными для улучшения исходов являются ранняя диагностика с помощью неонатального скрининга, своевременная терапия сольтеряющего криза, подбор оптимальных доз заместительной гормональной терапии, качественная феминизирующая хирургия. Не менее важна психологическая поддержка семей и пациентов.

Диагностика и лечение в Израиле — почему в клинике «Хадасса»?

• Более 100 лет организация «Хадасса» и основанные ею медицинские центры являются лидерами в области оказания медицинских услуг в Израиле.
• Более 50% исследований в области новейших медицинских технологий и методов лечения в Израиле проводятся врачами «Хадассы».