Содержание
Что происходит в организме · Как передаётся и как не передаётся · Диагностика · Лечение · Профилактика до контакта · Профилактика после контакта · Жизнь с ВИЧ · Хадасса
Если произошёл контакт с возможным риском передачи ВИЧ — счёт идёт на часы. Постконтактную профилактику начинают как можно раньше, желательно в первые 24 часа, и не позднее 72 часов. Она может потребоваться после попадания крови, спермы, вагинальных или ректальных выделений на слизистую либо повреждённую кожу — например, при некоторых незащищённых половых контактах, совместном использовании инъекционного оборудования, уколе использованной иглой, сексуальном насилии. Не каждый контакт с человеком неизвестного статуса требует профилактики: риск оценивает врач. Если прошло больше 72 часов, обратиться всё равно нужно — для тестирования и составления плана наблюдения. Обращаться следует в неотложную службу или инфекционную клинику, не дожидаясь планового приёма.
Неопределяемый — значит не передающий. Это установленный научный факт, а не ободряющая формулировка: если человек принимает терапию и вирусная нагрузка стабильно подавлена, он не передаёт ВИЧ половым путём. Подавленной считается вирусная нагрузка ниже 200 копий/мл; при устойчивом её поддержании документированных случаев половой передачи не зарегистрировано — в крупных международных исследованиях среди тысяч пар не зафиксировано ни одного. Принцип относится именно к половой передаче: на совместное использование игл, профессиональные уколы и грудное вскармливание он автоматически не распространяется. Это меняет и медицинскую тактику, и то, как человек может строить отношения и планировать семью.
Что происходит в организме
ВИЧ поражает CD4-лимфоциты — клетки, координирующие иммунный ответ. Без лечения их число постепенно снижается, и организм становится уязвим к инфекциям, с которыми здоровая иммунная система справляется незаметно. Терапия останавливает размножение вируса, число CD4-клеток восстанавливается, и иммунитет работает нормально.
Два основных показателя
Вирусная нагрузка — количество вируса в крови; цель лечения в том, чтобы она стала неопределяемой. Число CD4-лимфоцитов отражает состояние иммунитета и восстанавливается медленнее, иногда в течение нескольких лет
Острая стадия
Через 2–4 недели после заражения возможно состояние, похожее на грипп или ангину: температура, сыпь, увеличение лимфоузлов, боль в горле. Оно проходит само, и его часто не связывают с ВИЧ, хотя именно в этот период вирусная нагрузка максимальна, а риск передачи наиболее высок
Бессимптомный период
Может длиться годы: человек чувствует себя здоровым, а иммунитет медленно снижается. Именно поэтому диагноз нередко ставится поздно, и именно поэтому тестирование не привязывают к жалобам
СПИД
Стадия глубокого иммунодефицита с тяжёлыми инфекциями и опухолями. При современном лечении она предотвратима, а у людей, начавших терапию на этой стадии, иммунитет в большинстве случаев восстанавливается
Как передаётся и как не передаётся
Вторая часть здесь не менее важна первой: представления о «бытовом заражении» до сих пор ломают людям жизнь сильнее, чем сам вирус.
Пути передачи
Незащищённый половой контакт; общие иглы и шприцы; от матери ребёнку во время беременности, родов или грудного вскармливания. Передача через донорскую кровь в странах с обязательным скринингом практически исключена
ВИЧ не передаётся
Через рукопожатия, объятия и поцелуи; общую посуду, полотенца и постельное бельё; туалет, бассейн и баню; кашель и чихание; укусы насекомых; при уходе за человеком с ВИЧ. Слюна, пот и слёзы вирус не передают
От матери ребёнку
При приёме терапии и подавленной вирусной нагрузке риск передачи во время беременности и родов снижается до менее чем 1%. Грудное вскармливание рассматривается отдельно: лечение значительно уменьшает риск, но не сводит его к нулю, а смесь или пастеризованное донорское молоко передачу исключают. Способ кормления и наблюдение ребёнка выбирают вместе с инфекционистом и акушерской командой. Именно поэтому тестирование на ВИЧ входит в обследование при беременности
Диагностика
Современный тест
Используются тесты четвёртого поколения, которые определяют одновременно антитела и вирусный белок p24. Это позволяет выявить инфекцию раньше, чем прежние методы, основанные только на антителах
Период окна
Между заражением и моментом, когда тест становится положительным, проходит время. Лабораторный тест четвёртого поколения из венозной крови обычно выявляет инфекцию через 18–45 дней, анализ на РНК — через 10–33 дня, а быстрым тестам и тестам по капле крови из пальца может потребоваться до 90 дней. Отрицательный результат, полученный слишком рано, инфекцию не исключает, и тест повторяют
Подтверждение
Положительный результат скринингового теста сам по себе диагноз не устанавливает. Его проверяют лабораторным тестом, различающим антитела к ВИЧ-1 и ВИЧ-2; если результат отрицательный или неопределённый, выполняют анализ на РНК вируса. После подтверждения инфекции определяют вирусную нагрузку и число CD4-клеток. Быстрые и домашние тесты пригодны для скрининга, но требуют лабораторного подтверждения
Обследование при диагнозе
Вирусная нагрузка и число CD4-клеток, тест на устойчивость вируса к препаратам, функция печени и почек, липиды и глюкоза, гепатиты B и C, туберкулёз, инфекции, передающиеся половым путём, а у женщин — обследование шейки матки
Лечение
Основной принцип изменился: терапию начинают сразу после подтверждения диагноза, независимо от числа CD4-клеток и самочувствия. Раннее начало лучше сохраняет иммунитет и быстрее прекращает передачу вируса.
Схемы первой линии
Основу большинства начальных схем составляют ингибиторы интегразы второго поколения — биктегравир или долутегравир. Чаще всего их комбинируют с двумя нуклеозидными препаратами, и многие такие схемы выпускаются в одной таблетке. Некоторым пациентам подходит двухкомпонентная схема долутегравир с ламивудином, но у неё есть ограничения — в частности при сопутствующем гепатите B и при некоторых исходных показателях. Переносимость заметно лучше, чем у схем прошлых поколений, а вероятность развития устойчивости ниже
Инъекции длительного действия
Каботегравир и рилпивирин вводятся двумя отдельными внутримышечными инъекциями во время одного визита, обычно раз в два месяца, и заменяют ежедневный приём таблеток. Подходит пациентам с уже подавленной вирусной нагрузкой и без устойчивости к этим препаратам — вариант для тех, кому сложно принимать таблетки ежедневно или важна конфиденциальность
Устойчивость и смена схемы
Если вирусная нагрузка не подавляется или снова растёт, выполняют тест на устойчивость и подбирают другую комбинацию. Для пациентов с множественной устойчивостью существуют препараты новых классов. Один из них — ингибитор капсида ленакапавир, поддерживающая доза которого вводится подкожно раз в полгода. При лечении ВИЧ его применяют только в составе комбинации с другими активными препаратами, а не отдельно
Регулярность приёма
Современные схемы прощают отдельные пропуски лучше прежних, но систематические перерывы ведут к росту вирусной нагрузки и формированию устойчивости. Если приём даётся тяжело, об этом стоит говорить врачу: почти всегда есть более удобная альтернатива
Наблюдение
Вирусную нагрузку проверяют через несколько недель после начала или смены терапии. После достижения подавления контроль обычно проводят каждые 3–4 месяца, а при устойчивом результате, хорошей приверженности и неизменной схеме интервал может быть увеличен до полугода. Частота контроля CD4 зависит от исходного уровня и при стабильном течении со временем снижается. Параллельно оценивают функцию почек и печени, липиды, вес, состояние костной ткани
Профилактика до контакта
Доконтактная профилактика — приём препаратов человеком без ВИЧ для предотвращения заражения. Метод предназначен для тех, у кого риск заражения существенно выше обычного, и подбирается врачом. Перед началом и далее регулярно проводят тестирование на ВИЧ: приём этих препаратов при уже имеющейся невыявленной инфекции ведёт к устойчивости вируса.
Таблетки
Ежедневный приём комбинированного препарата — наиболее изученный вариант, применяется много лет. Требует регулярности: эффективность напрямую зависит от соблюдения режима. Отдельным группам может подходить приём по событийной схеме перед ожидаемым контактом; она подходит не всем и назначается врачом
Инъекции раз в два месяца
Каботегравир длительного действия — вариант для тех, кому ежедневный приём неудобен или труден
Подкожная схема раз в полгода
новое
Ленакапавир применяется по комбинированной схеме: в начале профилактики используются таблетки и подкожные инъекции, затем две подкожные инъекции выполняются во время одного визита раз в шесть месяцев. Препарат одобрен для доконтактной профилактики в 2025 году: FDA — в июне, ВОЗ рекомендовала его в июле, разрешение в Европейском союзе выдано 25 августа. В исследованиях PURPOSE 1 и PURPOSE 2 защита оказалась близка к полной. Регистрационный статус и доступность в разных странах различаются и уточняются отдельно
О чём помнить
Доконтактная профилактика защищает от ВИЧ, но не от других инфекций, передающихся половым путём, и не заменяет барьерные методы. Наблюдение включает регулярные тесты на ВИЧ и обследование на другие инфекции; при таблетированных схемах с тенофовиром дополнительно контролируют функцию почек, для инъекционных вариантов предусмотрен другой график
Профилактика после контакта
Срок
Начинать как можно раньше, желательно в первые 24 часа и не позднее 72 часов: чем раньше начат приём, тем выше эффективность. После этого срока профилактику обычно не начинают, поскольку доказательств её эффективности недостаточно, — но обратиться всё равно нужно для оценки риска, тестирования и составления плана наблюдения
Как проходит
Курс антиретровирусных препаратов длительностью 28 дней, назначаемый после оценки характера контакта и риска. Одновременно берут исходный тест на ВИЧ и обследуют на другие инфекции. Контрольное тестирование проводят примерно через 4–6 недель, окончательное — через 12 недель после контакта; конкретный график определяет врач
Когда обсуждается
Незащищённый контакт с человеком, живущим с ВИЧ и не имеющим подавленной вирусной нагрузки, либо с человеком неизвестного статуса при значимом риске; повреждение иглой; сексуальное насилие. Если речь о половом контакте и у партнёра документирована стабильно подавленная вирусная нагрузка, профилактика обычно не требуется
Жизнь с ВИЧ
Прогноз
При раннем начале терапии и стабильном подавлении вируса продолжительность жизни приближается к средней в популяции. Поздняя диагностика остаётся одной из главных причин неблагоприятного прогноза; после подавления вируса на первый план выходят сопутствующие заболевания, курение, обменные нарушения и регулярность наблюдения
Сердце и сосуды
У людей с ВИЧ сердечно-сосудистый риск выше, чем ожидается по обычным шкалам. В крупном исследовании профилактический приём статина снижал частоту сердечно-сосудистых событий, и такая первичная профилактика вошла в рекомендации для людей с ВИЧ в возрасте примерно 40–75 лет. Конкретный препарат выбирают с учётом взаимодействий с антиретровирусной терапией
Что контролируют дополнительно
Функцию почек, плотность костной ткани, вес и обмен веществ, гепатиты B и C, а также онкологический скрининг: обследование шейки матки, а также ежегодную оценку симптомов и состояния анальной области, поскольку вирус папилломы человека при ВИЧ чаще вызывает изменения. Объём углублённого скрининга анального канала определяют с учётом возраста, пола и анамнеза. Вакцинация проводится по отдельному графику
Беременность и дети
Женщина с ВИЧ, получающая терапию, может родить здорового ребёнка: при подавленной вирусной нагрузке риск передачи во время беременности и родов менее 1%. Вопрос грудного вскармливания решают отдельно — терапия снижает риск, но не устраняет его полностью. Ведение беременности планируют заранее, вместе с инфекционистом и акушером
Психологическая сторона
Диагноз часто тяжелее переживается из-за стигмы, чем из-за самой болезни: страх раскрытия, изоляция, тревога и подавленность встречаются часто и сами по себе ухудшают приверженность лечению. Психологическая и социальная поддержка — не дополнение, а часть помощи
Наблюдение и лечение в «Хадассе»
Повседневное наблюдение при ВИЧ разумно вести по месту жительства: терапия одинакова во всём мире, а ездить за рецептом смысла нет. Обращение в специализированный центр оправдано в других ситуациях: вирус не подавляется на текущей схеме, выявлена устойчивость к нескольким классам препаратов, терапия плохо переносится, есть сопутствующие заболевания, усложняющие подбор, либо нужно второе мнение по уже назначенному лечению.
В «Хадасса Эйн-Керем» этим занимается отделение медицины ВИЧ и СПИДа, работающее в составе амбулаторного центра инфекционных болезней на шестом этаже поликлинического корпуса. Центр объединяет клинику инфекционных болезней, клинику для путешественников, службу медицины ВИЧ и национальный центр болезни Хансена, а лабораторные тесты выполняются на месте.
Отделение построено как мультидисциплинарная служба: помимо врачей-инфекционистов, в команду входят специализированные медсёстры, социальный работник и культурные посредники. Центром руководит д-р Хила Элинав — специалист по инфекционным болезням, врач отделения клинической микробиологии и инфекционных болезней. Подразделение участвует в исследованиях новых методов лечения ВИЧ. В команде также работает д-р Керен Олштейн-Попс — специалист по медицине ВИЧ, руководитель национального центра болезни Хансена. Общие вопросы направления — в разделе инфекционных заболеваний; отдельно описана доконтактная профилактика.
Что именно потребуется в конкретном случае — смена схемы, обследование на устойчивость, разбор сопутствующих заболеваний — определяется после изучения документов. Доступность отдельных препаратов и условия их оплаты в Израиле отличаются от регистрационного статуса в других странах и уточняются индивидуально. Обращение и переписка конфиденциальны.
Консультация по вашему случаю
Что полезно прислать:
- дату установления диагноза и дату начала терапии
- динамику вирусной нагрузки и числа CD4-клеток за последний год и более
- все схемы терапии, которые применялись: препараты, сроки, причины смены
- результаты теста на устойчивость вируса, если он проводился
- данные по гепатитам B и C, туберкулёзу
- биохимию крови: функция печени и почек, липиды, глюкоза
- перечень других принимаемых препаратов — они могут взаимодействовать с терапией
После передачи материалов врачу можно оценить, подавлен ли вирус адекватно, есть ли основания для смены схемы и какое обследование потребуется. Координатор отвечает в течение одного рабочего дня и сообщает возможный формат консультации.
Информация на странице носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Схема терапии подбирается индивидуально с учётом устойчивости вируса, сопутствующих заболеваний и других принимаемых препаратов. Сведения о регистрации препаратов приведены по состоянию на середину 2026 года; доступность и условия оплаты различаются по странам и меняются со временем.
