Спастическая параплегия
Наследственная спастическая параплегия (НСП / HSP) — группа генетически гетерогенных заболеваний, объединённых прогрессирующей спастичностью и слабостью нижних конечностей вследствие дегенерации длинных аксонов кортикоспинального тракта (верхних мотонейронов). Известно более 80 генетических подтипов (SPG). Ключевое разделение: «чистая» форма (изолированная спастическая параплегия) vs «осложнённая» (спастичность + дополнительные неврологические симптомы). Молекулярная диагностика определяет прогноз, генетическое консультирование и возможности планирования семьи.
Содержание
Чистая vs осложнённая · Основные подтипы · Диагностика · Лечение · Прогноз · Хадасса
▸ «Чистая» vs «осложнённая» форма
Чистая (неосложнённая) форма
Изолированная прогрессирующая спастическая параплегия: спастичность и слабость ног, повышение рефлексов, патологические рефлексы (Бабинского), нарушения походки («ножницеобразная»). Возможны нарушения функции мочевого пузыря и снижение вибрационной чувствительности в ногах. Интеллект, речь, функции рук — обычно сохранены.
Осложнённая (комплексная) форма
Спастическая параплегия + дополнительные неврологические признаки: мозжечковая атаксия, когнитивное снижение / интеллектуальная недостаточность, периферическая нейропатия, атрофия зрительных нервов, тонкое мозолистое тело, эпилепсия, экстрапирамидные нарушения. Тип дополнительных симптомов нередко указывает на конкретный генетический подтип.
▸ Основные генетические подтипы
| SPG4 (SPAST) | Наиболее частая АД-форма (~40% всех аутосомно-доминантных форм НСП). Ген спастин. Чистая форма; дебют от детства до взрослого возраста. Прогрессирование обычно медленное; многие пациенты сохраняют ходьбу десятилетиями |
| SPG3A (ATL1) | АД. Ген атластин-1. Типичный дебют в раннем детстве (<10 лет); чистая форма; медленное прогрессирование |
| SPG7 (PGN) | АР. Ген параплегин (митохондриальная шаперонная протеаза). Мозжечковая атаксия — частый дополнительный признак; может начинаться с атаксии, а не со спастичности. Атрофия мозжечка на МРТ |
| SPG11 (KIAA1840) | АР. Наиболее частая осложнённая форма. Ген спатаксин. Тонкое мозолистое тело на МРТ, когнитивное снижение, нейропатия, атрофия мозжечка. Дебют обычно в подростковом возрасте; прогрессирующее течение |
| Другие | SPG5 (CYP7B1), SPG15 (ZFYVE26, тоже с тонким мозолистым телом), SPG31 (REEP1), KIF5A, и десятки других. Молекулярная диагностика необходима для уточнения |
▸ Диагностика
⚠ Сначала — исключить другие причины, которые поддаются лечению
Прежде чем диагностировать наследственную спастическую параплегию, необходимо убедиться, что спастичность ног не вызвана другим заболеванием, для которого существует эффективное лечение: дефицит витамина B12 и фолиевой кислоты, структурные поражения спинного мозга (компрессия, опухоль, сосудистая мальформация), рассеянный склероз, нейросифилис, Х-сцепленная адренолейкодистрофия (у мужчин — анализ длинноцепочечных жирных кислот), дофа-зависимая дистония (терапевтическая проба леводопы). Многие из этих состояний лечатся, и их пропуск недопустим.
| МРТ спинного и головного мозга | Не «малоинформативна»: МРТ спинного мозга может показывать истончение грудного отдела; МРТ головного мозга при осложнённых формах — тонкое мозолистое тело (SPG11, SPG15), атрофия мозжечка (SPG7), перивентрикулярные изменения. Также исключает структурные причины |
| ЭНМГ | Может выявить сопутствующую аксональную нейропатию (при осложнённых формах) или исключить нижний мотонейрон как причину слабости |
| Генетическая диагностика | Таргетная панель генов спастической параплегии (NGS) — первый шаг. При отрицательном результате — полноэкзомное секвенирование (WES) или полногеномное секвенирование (WGS). При подозрении на SPG4 — учитывать крупные делеции (MLPA), которые не всегда выявляются обычным секвенированием |
| Лабораторный скрининг | B12, фолиевая кислота, ДЦЖК (длинноцепочечные жирные кислоты — исключение ALD), медь/церулоплазмин (болезнь Вильсона), серология (ВИЧ, сифилис), ликвор (при подозрении на РС или инфекцию) |
▸ Лечение и реабилитация
Патогенетического лечения, способного остановить дегенерацию аксонов, в настоящее время не существует. Терапия направлена на управление спастичностью, поддержание функций и качество жизни:
| Физиотерапия | Основа ведения: растяжки, укрепление мышц, поддержание объёма движений, профилактика контрактур. Регулярная, пожизненная |
| Антиспастические препараты | Баклофен (пероральный), тизанидин. При тяжёлой спастичности, не отвечающей на пероральные препараты — интратекальная баклофеновая помпа (постоянная доставка баклофена в спинномозговую жидкость) |
| Ботулинотерапия | Инъекции ботулотоксина в спастичные мышцы — для фокального снижения тонуса (приводящие мышцы бёдер, икроножные, задняя большеберцовая) |
| Ортезирование | Ортезы голеностопного сустава (AFO), специальная обувь; ходунки, коляска при необходимости |
| Ортопедическая хирургия | При выраженных контрактурах: удлинение ахиллова сухожилия, перемещение сухожилий, коррекция эквинусной деформации стопы |
| Нейрогенный мочевой пузырь | Частая проблема при наследственной спастической параплегии: ургентность, частые позывы, недержание. Уродинамическое обследование; антихолинергики; при необходимости — катетеризация. Наблюдение уролога |
▸ Прогноз и генетическое консультирование
Прогноз зависит от генетического подтипа. Чистые формы (SPG4, SPG3A) — как правило, медленно прогрессируют; многие пациенты сохраняют ходьбу (с поддержкой или ортезами) на протяжении десятилетий; продолжительность жизни обычно не снижена. Осложнённые формы (SPG11, SPG15) — более быстрое прогрессирование; когнитивное снижение; потребность в инвалидной коляске может наступить раньше.
Генетическое консультирование и планирование семьи
При установленной мутации: оценка риска для потомства (50% при АД, 25% при АР); обсуждение возможностей преимплантационной генетической диагностики (PGD) и пренатальной диагностики (PND) в рамках планирования деторождения. Тестирование родственников — по информированному согласию.
Ведение наследственной спастической параплегии в «Хадассе»
Мультидисциплинарное ведение: неврология (диагностика, антиспастическая терапия, наблюдение), нейропедиатрия (дети), генетика (молекулярная диагностика, консультирование, PGD), ортопедия (контрактуры, ортезирование), реабилитация (физиотерапия).
Невролог; руководитель центра нейропедиатрии
Педиатрический ортопед; контрактуры, ортезирование
Консультация специалиста
Для оценки случая отправьте: описание симптомов (спастичность, нарушения походки, тазовые функции, когнитивный статус), возраст дебюта, семейный анамнез, результаты генетического тестирования (панель генов спастической параплегии, WES — если проводились), МРТ спинного и головного мозга, ЭНМГ (если проводилась), информацию о текущем лечении (баклофен, ботулинотерапия), выписку невролога.
Ответ координатора в течение 24 часов (в рабочие дни). Консультация на русском языке.
Информация на данной странице предназначена для общего ознакомления и не заменяет консультацию врача. Наследственная спастическая параплегия — группа генетически гетерогенных заболеваний; молекулярная диагностика, тактика ведения и прогноз определяются индивидуально.
Пошаговое руководство
