У состояния есть и второе название — псевдоталидомидный синдром: внешне оно напоминает последствия приёма талидомида во время беременности, хотя причина совершенно другая и с лекарствами не связана. Сегодня синдром Робертса и более лёгкий вариант, известный как фокомелия SC, рассматривают не как две разные болезни, а как разные степени тяжести одного состояния, связанного с одним и тем же геном. Проявления при этом крайне разнообразны: от тяжёлых форм, несовместимых с жизнью, до вариантов, при которых человек доживает до взрослого возраста.
Содержание
Что происходит · Проявления · Как ставят диагноз · Дородовая диагностика · Помощь ребёнку · Вопросы семьи · Хадасса
Важное, о чём часто не говорят. Задержка развития и умственные нарушения бывают не у всех: в актуальном обзоре они отмечены примерно у трети описанных пациентов, и известны люди с выраженными физическими особенностями и сохранным интеллектом. При заметной внешности это неочевидно, и ребёнка нередко заранее считают неспособным к обучению. Оценивать развитие нужно отдельно и по существу, а не по внешнему виду.
О «лечении» прямо: способа устранить причину этого состояния не существует, и обещания вылечить его следует воспринимать с осторожностью. Реальная помощь складывается из точного диагноза, хирургической коррекции того, что поддаётся коррекции, развития навыков и поддержки семьи. Обращение в специализированный центр имеет смысл не ради «лечения гена», а ради подтверждения диагноза, согласованного плана помощи ребёнку и планирования следующих беременностей.
Что происходит
Роль гена
Ген ESCO2 обеспечивает сцепление копий хромосом до момента их расхождения при делении клетки. При его поломке сцепление нарушается, деление замедляется, часть клеток гибнет или получает неправильный набор хромосом
Почему страдают именно конечности и лицо
Эти структуры формируются в период наиболее интенсивного деления клеток. Там, где клеток должно образоваться много и быстро, нехватка сказывается сильнее всего — отсюда укорочение конечностей и расщелины лица
Как наследуется
По аутосомно-рецессивному типу: ребёнок заболевает, только получив изменённый ген от обоих родителей. Сами родители при этом здоровы и о своём носительстве обычно не подозревают. Риск для каждой следующей беременности в такой паре — один к четырём
Тяжесть заранее не предсказать
Соответствия между конкретным изменением в гене и тяжестью проявлений не обнаружено. В одной семье могут родиться дети с очень разной степенью выраженности, поэтому по результату анализа предсказать течение нельзя
Насколько это редко
В мировой литературе описано менее двухсот пациентов. Такая редкость означает, что большинство врачей никогда с этим не сталкивались, и семье приходится самой становиться носителем знаний о состоянии ребёнка
Проявления
Конечности
Укорочение рук и ног разной степени — от лёгкого до состояния, когда кисти и стопы прикрепляются почти непосредственно к туловищу. Руки обычно затронуты сильнее ног. Возможны сращение или отсутствие отдельных пальцев, ограничение подвижности суставов
Лицо
Расщелина губы и нёба, широко расставленные глаза, недоразвитие крыльев носа, малая нижняя челюсть, изменения формы ушных раковин. Расщелина влияет на кормление в первые месяцы и требует раннего внимания
Рост и голова
Замедление роста начинается ещё до рождения и сохраняется после. Окружность головы часто меньше возрастной нормы
Развитие
Задержка развития и умственные нарушения разной степени описаны примерно у трети пациентов, но обязательным проявлением синдрома не являются: у части людей интеллектуальное развитие остаётся нормальным. Оценку проводят индивидуально и с учётом того, что физические ограничения мешают обычным способам проверки
Глаза
Описаны уменьшение размера глазного яблока, непроизвольные движения глаз, повышение внутриглазного давления, помутнение роговицы. Осмотр офтальмолога входит в обследование при установлении диагноза, а не откладывается до появления жалоб
Другие органы
Возможны пороки сердца, изменения почек и мочевых путей, у мальчиков — неопущение яичка. Описана также повышенная склонность к инфекциям, особенно у тяжело поражённых детей: при повторяющихся инфекциях нужна отдельная оценка, а в младенческом возрасте рекомендуют проверить уровень иммуноглобулинов. Всё это выявляют обследованием, а не по внешнему виду
Разброс тяжести
При тяжёлых формах беременность может закончиться потерей плода или гибелью в первые дни жизни. При более лёгких вариантах дети доживают до взрослого возраста. Именно поэтому прогноз обсуждают только после полной оценки конкретного ребёнка
Как ставят диагноз
Подсказка в обычном анализе хромосом
При этом синдроме в клетках видно характерное преждевременное расхождение центромер и околоцентромерных участков хромосом — картина своеобразная, и опытный специалист узнаёт её сразу. Увидеть её можно при цитогенетическом исследовании хромосом; важны методика и правильная трактовка
О чём предупредить лабораторию
Этот признак ищут целенаправленно, и при обычном просмотре его можно не отметить. Поэтому в направлении важно прямо указать подозрение на данный синдром и попросить оценить расхождение центромер и околоцентромерных участков
Подтверждение изменения гена
Характерная хромосомная картина сама по себе способна подтвердить диагноз. Исследование гена ESCO2 подтверждает его молекулярно, определяет конкретные семейные изменения, позволяет проверить родителей и родственников и в дальнейшем проводить прицельную дородовую диагностику или проверку эмбрионов. Это единственный известный ген, связанный с данным состоянием
С чем различают
С другими причинами недоразвития конечностей: последствиями приёма талидомида и некоторых иных препаратов во время беременности, сосудистыми нарушениями развития, другими генетическими синдромами. Характерная хромосомная картина и служит здесь отличительным признаком
Обследование после диагноза
Эхокардиография, ультразвуковое исследование почек, оценка слуха и зрения, осмотр ортопеда, оценка развития. Это не формальность: часть находок требует лечения сама по себе
Дородовая диагностика
Что видно на ультразвуковом исследовании
Укорочение конечностей, расщелина лица, отставание в росте плода. Выраженные изменения нередко заметны уже во втором триместре, а при целенаправленном поиске в известной семье — раньше
Подтверждение по материалу плода
При высоком риске исследуют клетки, полученные при
биопсии ворсин хориона или исследовании околоплодных вод. Если изменения в семье уже известны, анализ прицельный и быстрый; если нет — ту же характерную хромосомную картину можно искать цитогенетически. Ультразвуковое исследование помогает оценить развитие плода, но нормальный результат сам по себе синдром не исключает
Проверка эмбрионов до переноса
Если изменения у обоих родителей установлены, возможно исследование эмбрионов при экстракорпоральном оплодотворении с переносом только незатронутых. Подготовка занимает время, поэтому обсуждать этот путь имеет смысл заранее, а не в момент наступившей беременности
Почему начинают с ребёнка
Если ребёнок уже родился, изменения в гене желательно установить прежде всего у него. Это делает проверку родителей и родственников точной и позволяет заранее подготовить прицельную молекулярную диагностику при следующей беременности или исследование эмбрионов. Если семейные изменения ещё не известны, при беременности высокого риска возможна и цитогенетическая диагностика
Помощь ребёнку
Кормление в первые месяцы
При расщелине нёба это первая по срочности задача. Специальные бутылочки и накладки, помощь специалиста по кормлению, контроль прибавки веса. От того, насколько рано это налажено, зависит и общее состояние, и сроки последующих операций
Операции при расщелине
Пластика губы и нёба выполняется поэтапно, в сроки, принятые для расщелин вообще, с поправкой на общее состояние ребёнка. В дальнейшем может потребоваться работа над речью, а иногда дополнительное вмешательство при её нарушении
Конечности
Задача не «исправить внешний вид», а расширить возможности: разделение сросшихся пальцев, устранение стягивающих контрактур, протезы и приспособления, обучение пользоваться тем, что есть. Специалист по бытовым навыкам здесь помогает не меньше хирурга
Развитие и обучение
Раннее развитие навыков, при необходимости — альтернативные способы общения и адаптированные приспособления для учёбы. Важно, чтобы оценку проводили с учётом физических ограничений: ребёнок может знать ответ, но не иметь возможности показать его привычным способом
Регулярное наблюдение
Контроль роста и питания, слуха и зрения, функции почек, состояния сердца при выявленных изменениях, наблюдение ортопеда по мере роста. При некоторых сочетаниях признаков врач может рекомендовать неврологическое обследование с исследованием сосудов мозга: при этом синдроме редко описаны сосудистые аномалии и аневризмы. Начиная с подросткового возраста рекомендуют обращать особое внимание на возможные признаки таких осложнений. В план наблюдения входит и ежегодный осмотр кожи. Потребности меняются с возрастом, и план пересматривают
Наркоз требует подготовки
Особенности строения лица и челюсти могут затруднять обеспечение дыхания во время операции. Об этом предупреждают анестезиолога заранее, а вмешательства планируют в центре, где есть детская анестезиология
Вопросы семьи
Это не вина родителей
Состояние не связано с образом жизни, питанием, лекарствами или чем-либо, что происходило во время беременности. Оба родителя — здоровые носители, и узнают об этом обычно только после рождения ребёнка
Риск для следующих детей
Один к четырём при каждой беременности. Это не означает, что из четырёх детей заболеет ровно один: вероятность одинакова каждый раз и не зависит от предыдущих исходов
Другие родственники
Братьям и сёстрам родителей, а также их детям может быть предложена проверка носительства — особенно если в семье приняты браки между родственниками. Носительство само по себе здоровью не угрожает
Что спрашивать у врачей
Подтверждён ли диагноз генетически, а не только по внешним признакам; проверены ли сердце и почки; кто будет координировать наблюдение; какие вмешательства планируются и в какой последовательности. Разрозненные консультации без общего плана — главная сложность при редких состояниях
Поддержка
Объединения семей с редкими заболеваниями и с различиями конечностей дают то, чего не дают врачи: практический опыт повседневной жизни и общение с теми, кто прошёл этот путь раньше
Обследование в «Хадассе»
\Подтверждение диагноза, исследование гена, проверку родителей и родственников выполняют в отделении генетики, которым руководит проф. Тамар Харэль; здесь же консультируют по планированию семьи, включая дородовую диагностику и проверку эмбрионов до переноса. Случаи без установленного диагноза разбирают в направлении редких заболеваний.
Хирургическую часть ведут несколько команд вместе. Конечностями и кистью занимаются детские ортопеды: центр детской ортопедии возглавляет д-р Михаил Зайдман, в команде работает д-р Наум Симановски, ортопед и педиатр. Расщелиной губы и нёба занимаются специалисты мультидисциплинарной команды детской пластической хирургии, которой руководит проф. Александр Маргулис. Состояние сердца оценивают детские кардиологи, при изменениях почек и мочевых путей подключаются нефрологи и урологи, общее наблюдение ведут педиатры. Для редкого состояния с поражением нескольких систем именно согласованность этих оценок и определяет пользу обращения.
Консультация по вашему случаю
Что полезно прислать:
- результаты генетических исследований полностью, включая хромосомный анализ, с названием лаборатории и указанием, что именно исследовалось
- выписки о рождении и течении беременности, данные ультразвуковых исследований плода
- фотографии ребёнка, включая кисти и стопы, если вы готовы их предоставить
- заключения ортопеда, рентгеновские снимки конечностей
- результаты эхокардиографии и ультразвукового исследования почек
- данные о слухе и зрении, оценка развития, если она проводилась
- протоколы выполненных операций с датами
- динамика роста и веса
- сведения о родстве родителей и о схожих случаях в семье
По этим материалам врачи оценивают, подтверждён ли диагноз, что осталось непроверенным и какая помощь обсуждается. Координатор отвечает в течение одного рабочего дня.
Написать в WhatsApp Telegram info@hds.org.il
Информация на странице носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Проявления и течение этого состояния крайне разнообразны; объём обследования и план помощи определяются индивидуально после полной оценки ребёнка.
