Карцинома высокой степени злокачественности составляет подавляющее большинство случаев, и её диагностика и лечение разобраны на странице рака яичников. Здесь подробнее разобран второй подтип — низкой степени злокачественности, который встречается заметно реже, поражает в среднем более молодых женщин и значительно слабее отвечает на химиотерапию. Поэтому его лекарственная тактика отличается от лечения серозной карциномы высокой степени и включает важную роль гормональной и таргетной терапии.
Содержание
Чем различаются подтипы · Как устанавливается подтип · Лечение низкой степени злокачественности · Высокая степень злокачественности · Прогноз · Хадасса
Чем различаются подтипы
Происхождение
Карцинома высокой степени злокачественности в большинстве случаев начинается в маточной трубе, где ей предшествует серозная интраэпителиальная карцинома, и лишь затем распространяется на яичник и брюшину. Карцинома низкой степени злокачественности развивается по другому пути: она может возникать самостоятельно или быть связана с предшествующей серозной опухолью пограничной злокачественности
Молекулярные различия
Для высокой степени злокачественности характерны нарушение гена TP53 практически во всех опухолях, выраженная нестабильность генома и нередко дефицит гомологичной рекомбинации, включая мутации BRCA. Низкая степень злокачественности связана с нарушениями сигнального пути MAPK: часто выявляются изменения KRAS, BRAF, NRAS и других компонентов этого пути. Рецепторы эстрогена выявляются у большинства таких опухолей, рецепторы прогестерона — примерно у половины
Возраст и течение
Низкая степень злокачественности выявляется в среднем в более молодом возрасте, растёт медленно и протекает длительно, но большинство пациенток на момент диагноза уже имеют распространённую болезнь, и рецидивы возникают более чем у семидесяти процентов. Высокая степень злокачественности растёт быстро, зато исходно заметно чувствительнее к платиносодержащей химиотерапии
Почему это меняет лечение
При высокой степени злокачественности основой системного лечения остаётся платиносодержащая химиотерапия; после ответа на первую линию может применяться поддерживающая терапия, выбор которой зависит в том числе от статуса BRCA и гомологичной рекомбинации. При низкой степени злокачественности ответ на химиотерапию ограничен, зато существенное место занимают гормональная терапия и препараты, действующие на путь MAPK, а PARP-ингибиторы применения практически не находят
Как устанавливается подтип
Морфология и иммуногистохимия
Подтип определяется по строению ткани и характеру клеточных ядер, с опорой на иммуногистохимическое исследование: характер окрашивания на белок p53 отражает состояние гена TP53 и помогает разграничить подтипы. Разночтения между двумя подтипами встречаются, а также существуют смешанные опухоли, поэтому при расхождении заключения с течением болезни пересмотр гистологических препаратов специалистом по гинекологической патологии имеет практический смысл
Обследование
Трансвагинальное ультразвуковое исследование и CA-125, затем визуализация грудной клетки, живота и таза для оценки распространённости. Симптомы при обоих подтипах неспецифичны: вздутие живота, чувство быстрого насыщения, боль в животе и тазу, учащённое мочеиспускание. При медленно растущей опухоли уровень CA-125 бывает умеренно повышенным или нормальным, поэтому по одному маркеру судить о течении болезни затруднительно
Молекулярное и генетическое исследование
При низкой степени злокачественности имеет значение молекулярное профилирование опухоли, включающее гены пути MAPK — прежде всего KRAS, BRAF и NRAS — и другие потенциально значимые изменения. Отдельно может оцениваться экспрессия рецепторов эстрогена и прогестерона. Результаты учитываются при выборе таргетной и гормональной терапии, однако единого молекулярного критерия чувствительности для большинства препаратов пока нет. Наследственное тестирование по мультигенной панели рекомендуется всем пациенткам с эпителиальным раком яичников независимо от подтипа, хотя мутации BRCA при низкой степени злокачественности встречаются редко
Лечение низкой степени злокачественности
Операция
Хирургический этап остаётся основой лечения, и полнота удаления видимой опухоли имеет здесь особое значение, поскольку лекарственные возможности ограничены. При рецидиве у части пациенток также рассматривается повторная циторедукция: из-за медленного роста и ограниченной чувствительности к химиотерапии хирургический контроль может иметь особое значение, прежде всего когда возможно полное удаление видимой опухоли
Химиотерапия
Платиносодержащая химиотерапия применяется после операции при распространённой болезни, но частота ответов при этом подтипе заметно ниже, чем при высокой степени злокачественности, и при рецидиве она невелика. Именно это обстоятельство определило поиск других подходов. В исследовании третьей фазы NRG-GY019, результаты которого представлены в 2026 году, применение одного летрозола после первичной циторедукции при II–IV стадиях не подтвердило не меньшую эффективность по сравнению с карбоплатином и паклитакселом с последующим поддерживающим летрозолом. Эти данные поддерживают сохранение платиносодержащей химиотерапии в первой линии распространённой болезни
Гормональная терапия
Поскольку рецепторы эстрогена выявляются у большинства опухолей этого подтипа, эндокринная терапия применяется и как поддерживающая после первой линии, и как один из вариантов при рецидиве. По имеющимся данным ингибиторы ароматазы выглядят предпочтительнее тамоксифена. Переносимость такого лечения существенно лучше химиотерапии, что при длительном течении болезни имеет собственное значение
Ингибиторы MEK
В рандомизированном исследовании GOG-281 траметиниб превзошёл стандартное лечение по выбору врача при рецидивирующей болезни: медиана выживаемости без прогрессирования составила 13,0 против 7,2 месяца. Траметиниб вошёл в рекомендации как один из вариантов лечения при определённых обстоятельствах; при этом в ряде стран, включая США, при раке яичников он применяется вне зарегистрированного показания. Результаты препаратов этой группы различаются: в исследовании с биниметинибом частота ответов составила 16% против 13% на химиотерапии, преимущества по выживаемости без прогрессирования получено не было, и исследование было закрыто
Авутометиниб с дефактинибом
Авутометиниб подавляет сигнальный путь RAF и MEK, дефактиниб ингибирует киназы FAK и Pyk2; сочетание этих механизмов усиливает подавление роста опухоли. В мае 2025 года комбинация получила ускоренное одобрение FDA при рецидивирующей карциноме низкой степени злокачественности с мутацией KRAS после предшествующей системной терапии, по результатам исследования RAMP 201. Одобрение ускоренное, подтверждающее исследование RAMP 301 продолжается; доступность препаратов зависит от страны
Высокая степень злокачественности
Маршрут лечения
Циторедуктивная операция с целью удаления всех видимых очагов — первичная или интервальная, после нескольких курсов химиотерапии, — затем карбоплатин с паклитакселом, при показаниях с бевацизумабом. После ответа на первую линию может применяться поддерживающая терапия, выбор которой определяется статусом BRCA и гомологичной рекомбинации. Подробно диагностика, хирургия, поддерживающая терапия и варианты при рецидиве разобраны на странице
рака яичников
Прогноз
От чего зависит
Прогноз определяется подтипом, стадией, полнотой удаления видимых очагов и ответом на лечение. При низкой степени злокачественности течение более длительное, чем при высокой, однако рецидивы возникают у большинства пациенток, а чувствительность к химиотерапии ограничена, поэтому лечение обычно растягивается на годы и строится как последовательность вариантов с разной переносимостью
Лечение в «Хадассе»
Онкогинекология в «Хадассе» выделена в отдельное отделение в составе Центра женского здоровья; им заведует проф. Тамар Пери, в отделении работает и д-р Маджди Имтерат. Отделение объединяет хирургическое и системное лечение опухолей женской репродуктивной системы. Типичные задачи заочного разбора при этом диагнозе: подтверждение подтипа по имеющимся препаратам, поскольку от разграничения низкой и высокой степени злокачественности зависит весь план лечения; проверка того, исследованы ли рецепторы эстрогена и прогестерона и мутации пути MAPK; оценка полноты циторедукции по протоколу операции; определение места гормональной терапии и препаратов, действующих на путь MAPK, при рецидиве; целесообразность повторной операции при медленно растущей опухоли.
Консультация по вашему случаю
Для заочного разбора обычно используются:
- гистологическое заключение с прямым указанием степени злокачественности — низкая или высокая
- результаты иммуногистохимии, включая p53, рецепторы эстрогена и прогестерона
- результаты молекулярного исследования опухоли, если оно выполнялось: KRAS, BRAF, NRAS
- протокол операции с описанием объёма вмешательства и полноты удаления опухоли
- диски КТ грудной клетки, живота и таза; CA-125 в динамике
- схемы проведённого лечения с датами, числом курсов и сроком до прогрессирования
Координатор отвечает в течение одного рабочего дня.
Написать в WhatsApp Telegram info@hds.org.il
Страница носит справочный характер, помогает подготовить вопросы к лечащему врачу и не содержит указаний по лечению. Подтип, стадия и выбор терапии определяются лечащими врачами индивидуально; результаты различаются у разных пациенток.
