Ректальная инвагинация

Анатомия и патофизиология 

Прямая кишка - это конечный отдел толстого кишечника, который заканчивается анальным каналом. В норме стенка прямой кишки удерживается в правильном положении связками, мышцами тазового дна и сфинктерным аппаратом. При ректальной инвагинации происходит ослабление этих структур, что приводит к выпадению слизистой оболочки и/или всей толщи стенки прямой кишки в ее просвет.

В зависимости от глубины выпадения выделяют несколько степеней ректальной инвагинации:

1. I степень: выпадение слизистой оболочки прямой кишки, которое не выходит за пределы анального канала.
2. II степень: выпадение слизистой оболочки прямой кишки, которое выходит за пределы анального канала при натуживании, но самостоятельно вправляется.
3. III степень: выпадение всех слоев стенки прямой кишки, которое выходит за пределы анального канала и требует ручного вправления.

Факторы риска и этиология 

Точные причины развития ректальной инвагинации до конца не изучены, но известны некоторые факторы риска:

1. Хронические запоры и длительное натуживание при дефекации.
2. Роды (особенно многоплодные, с крупным плодом, с применением акушерских щипцов).
3. Повышенное внутрибрюшное давление (ожирение, тяжелый физический труд, хронический кашель).
4. Возрастные изменения и ослабление связочного аппарата и мышц тазового дна.
5. Неврологические заболевания (болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, повреждения спинного мозга).
6. Предшествующие операции на прямой кишке и промежности.

Связь с ректоцеле 

Ректальная инвагинация и ректоцеле - это два связанных, но различных состояния, которые часто сосуществуют и имеют схожие факторы риска и клинические проявления.

Ректоцеле - это выпячивание передней стенки прямой кишки во влагалище. Это происходит из-за ослабления или дефекта ректовагинальной перегородки (фасции Денонвилье), которая в норме разделяет прямую кишку и влагалище. При ректоцеле передняя стенка прямой кишки как бы "выбухает" во влагалище, создавая карман, в котором могут задерживаться каловые массы.

Ректальная инвагинация и ректоцеле имеют общие факторы риска, такие как ослабление связочного аппарата и мышц тазового дна, повышенное внутрибрюшное давление, роды, запоры и длительное натуживание при дефекации. Они часто встречаются одновременно у одной и той же пациентки, что объясняется тем, что оба состояния являются результатом ослабления опорных структур тазового дна.

Кроме того, ректальная инвагинация и ректоцеле имеют схожие симптомы: затрудненная и болезненная дефекация, чувство неполного опорожнения кишечника, необходимость ручного пособия при дефекации (надавливание на заднюю стенку влагалища при ректоцеле или на промежность при ректальной инвагинации).

Наличие ректоцеле может способствовать развитию ректальной инвагинации за счет нарушения нормальной дефекации и повышения внутриректального давления. И наоборот, ректальная инвагинация может усугублять проявления ректоцеле, затрудняя опорожнение прямой кишки.

Для выявления ректальной инвагинации и ректоцеле используются одни и те же инструментальные исследования (дефекография, МРТ или УЗИ промежности, аноректальная манометрия). При сочетании ректальной инвагинации и ректоцеле оперативное лечение часто направлено на одновременное устранение обоих состояний. Например, при трансвагинальной или трансанальной пластике ректоцеле может выполняться и ректопексия для коррекции ректальной инвагинации.

Клинические проявления 

Основными симптомами ректальной инвагинации являются:

1. Выпадение слизистой оболочки или всей стенки прямой кишки при дефекации или натуживании.
2. Чувство неполного опорожнения кишечника и необходимость ручного пособия после дефекации.
3. Затрудненная или болезненная дефекация, запоры.
4. Выделение слизи и крови из прямой кишки.
5. Дискомфорт, боль и зуд в области анального отверстия.

Диагностика 

Диагноз ректальной инвагинации устанавливается на основании характерных жалоб, анамнеза и данных физикального и инструментального обследования:

1. Осмотр перианальной области и пальцевое ректальное исследование.
2. Аноскопия и ректороманоскопия.
3. Дефекография (рентгенологическое исследование прямой кишки во время дефекации).
4. МРТ или УЗИ промежности для оценки состояния мышц тазового дна и сфинктерного аппарата.
5. Аноректальная манометрия для оценки функции анального сфинктера и мышц тазового дна.

При необходимости проводятся дополнительные исследования для исключения сопутствующих заболеваний и состояний (колоноскопия, гинекологический осмотр, уродинамическое исследование).

Лечение 

Выбор метода лечения ректальной инвагинации зависит от степени выраженности выпадения, наличия симптомов и сопутствующих заболеваний. При начальных стадиях и отсутствии выраженных симптомов может быть достаточно консервативных мероприятий:

1. Диета с высоким содержанием клетчатки и достаточным потреблением жидкости для нормализации стула.
2. Регулярные физические упражнения для укрепления мышц тазового дна.
3. Применение свечей и мазей с противовоспалительным и регенерирующим действием.

При более тяжелых формах ректальной инвагинации и неэффективности консервативного лечения показано хирургическое вмешательство. Существуют различные методики операций, направленные на укрепление связочного аппарата, ушивание дефектов стенки прямой кишки и восстановление нормальной анатомии (ректопексия, ректосигмоидэктомия, трансанальная резекция слизисто-подслизистого слоя). Выбор конкретной методики зависит от индивидуальных особенностей пациента и предпочтений хирурга.

Основными хирургическими методами лечения ректальной инвагинации являются:

1. Трансанальная резекция прямой кишки с помощью сшивающего аппарата (STARR)
2. Трансанальная ректопексия
3. Лапароскопическая ректопексия
4. Брюшно-промежностная резекция прямой кишки (операция Альтемейера)
5. Вентральная ректопексия
6. Трансвагинальная пластика ректоцеле с ректопексией

Выбор конкретной методики хирургического лечения должен быть индивидуальным и основываться на тщательной предоперационной диагностике, учете всех особенностей пациента и опыте хирурга. В некоторых случаях возможно сочетание нескольких методик для достижения оптимального результата.

Прогноз и профилактика 

При своевременном и адекватном лечении прогноз ректальной инвагинации благоприятный. Большинство пациентов отмечают значительное уменьшение симптомов и улучшение качества жизни после операции. Однако в некоторых случаях возможно развитие рецидивов, что требует длительного наблюдения и повторных вмешательств.

Для профилактики ректальной инвагинации рекомендуются:

1. Потребление достаточного количества клетчатки и жидкости для предотвращения запоров.
2. Регулярная физическая активность и упражнения для укрепления мышц тазового дна.
3. Отказ от длительного сидения и тяжелых физических нагрузок.
4. Своевременное лечение заболеваний и состояний, повышающих риск развития ректальной инвагинации.

 Ректальная инвагинация - это распространенная проктологическая проблема, которая может значительно снижать качество жизни пациентов. Она тесно связана с другим проктологическим состоянием - ректоцеле, и часто эти две патологии сосуществуют. Понимание этой связи важно для правильной диагностики, выбора оптимальной тактики лечения и достижения хороших функциональных результатов.

Своевременная диагностика и лечение ректальной инвагинации позволяют предотвратить развитие осложнений и улучшить качество жизни пациентов. После операции необходимо продолжать консервативные мероприятия (диета, образ жизни) для профилактики рецидивов. 

Диагностика и лечение в Израиле – почему в клинике “Хадасса”?

• Более 100 лет организация “Хадасса” и основанные ею медицинские центры являются лидерами в области оказания медицинских услуг в Израиле.
• Более 50% исследований в области новейших медицинских технологий и методов лечения в Израиле проводятся врачами “Хадассы”.