Главный устранимый фактор риска — инфекция Helicobacter pylori; её эрадикация снижает риск развития рака желудка. Значение имеют также курение, избыток соли и копчёностей в питании, аутоиммунный гастрит. Небольшая часть случаев наследственна: мутации гена CDH1 вызывают наследственный диффузный рак желудка (носительство меняет тактику вплоть до обсуждения профилактической гастрэктомии), риск повышен и при синдроме Линча — накопление в семье рака желудка, кишечника и долькового рака молочной железы служит поводом для генетической консультации.
Содержание
Проявления и диагностика · Лечение операбельной болезни · Распространённая болезнь · Хадасса
Проявления и диагностика
Симптомы
Ранний рак желудка обычно бессимптомен либо маскируется под обычную диспепсию. Настораживающие проявления — стойкий дискомфорт в верхних отделах живота, быстрое насыщение, снижение аппетита и веса, затруднение глотания, рвота, признаки кровотечения (чёрный стул, рвота с кровью) и железодефицитная анемия без очевидной причины. Дисфагия, необъяснимое снижение веса, желудочно-кишечное кровотечение и железодефицитная анемия относятся к признакам, повышающим вероятность органического заболевания и влияющим на решение о проведении гастроскопии; возрастные пороги эндоскопического обследования при диспепсии различаются между клиническими рекомендациями и зависят от дополнительных факторов риска
Подтверждение и стадирование
Диагноз ставится по гастроскопии с множественными биопсиями. Распространённость оценивается КТ грудной клетки и живота; эндоскопическое УЗИ уточняет глубину прорастания и состояние ближайших лимфоузлов при ранних формах, ПЭТ-КТ применяется по показаниям. Отдельный этап при местнораспространённой операбельной болезни — диагностическая лапароскопия с исследованием смывов брюшной полости: скрытые перитонеальные очаги не видны на КТ, а их обнаружение меняет весь план лечения
Молекулярный профиль
При распространённой болезни до выбора первой линии определяются четыре маркёра: HER2, PD-L1 (показатель CPS), статус MMR/MSI и клаудин 18.2 — сравнительно новый биомаркер, положительным считается окрашивание не менее 75% опухолевых клеток. Неполный профиль в документах — самостоятельный повод для до-обследования; исследования выполнимы по имеющимся биопсийным блокам
Лечение операбельной болезни
Эндоскопическое удаление
Самые ранние опухоли, ограниченные слизистой оболочкой и отвечающие критериям низкого риска, удаляются эндоскопически — методом диссекции в подслизистом слое (ESD), без полостной операции и с сохранением желудка. Пригодность опухоли для такого лечения оценивается экспертно по данным эндоскопии, эндоУЗИ и гистологии
Хирургия
Основной объём — субтотальная резекция или гастрэктомия с лимфодиссекцией D2; в опытных центрах операции выполняются и лапароскопически или роботически. Качество лимфодиссекции и число исследованных узлов — измеримые показатели качества операции, влияющие и на точность стадии, и на результат
Периоперационная терапия
При резектабельной болезни II–III стадии одним из основных периоперационных режимов является FLOT — фторурацил, лейковорин, оксалиплатин и доцетаксел до и после операции. В исследовании III фазы MATTERHORN добавление дурвалумаба к периоперационному FLOT с последующей терапией дурвалумабом улучшило бессобытийную выживаемость по сравнению с FLOT (HR 0,71); частота полного патоморфологического ответа составила 19,2% против 7,2%. В ноябре 2025 года FDA одобрила этот режим для взрослых с резектабельной аденокарциномой желудка или гастроэзофагеального перехода; требование PD-L1-позитивности в показание не входит
Распространённая болезнь
Первая линия по биомаркерам
При HER2-положительных опухолях — трастузумаб с химиотерапией, к которым при PD-L1-позитивности добавляется пембролизумаб. При HER2-негативных PD-L1-положительных — химиотерапия с ниволумабом или пембролизумабом; с мая 2025 года FDA прямо ограничила эти показания PD-L1-положительными опухолями, поскольку при негативных иммунотерапия значимой пользы не добавляет. При клаудин-18.2-положительных HER2-негативных опухолях — золбетуксимаб с химиотерапией (одобрен в 2024 году). Если опухоль положительна и по клаудину, и по PD-L1, прямого рандомизированного сравнения двух стратегий нет — выбор делается по уровню CPS и индивидуальным факторам. При MSI-H-опухолях иммунотерапия особенно результативна
Последующие линии и поддержка
Во второй линии применяются рамуцирумаб с паклитакселом; при HER2-положительных опухолях после трастузумаба — трастузумаб дерукстекан; в дальнейших линиях — трифлуридин/типирацил и другие опции. Параллельно противоопухолевому лечению оценка нутритивного статуса и нутритивная поддержка являются важной частью ведения пациентов: при раке желудка состояние питания напрямую влияет на переносимость терапии
Лечение в «Хадассе»
Раком желудка в «Хадассе» занимается центр лечения онкологических заболеваний ЖКТ во главе с проф. Аялой Хуберт; в команде центра — д-р Марк Темпер. Гастрэктомии, включая лапароскопические, выполняют хирурги дивизиона под руководством проф. Алона Пикарски; эндоскопическую диагностику и удаление ранних опухолей — врачи эндоскопической службы. При заочном разборе оценивается полнота молекулярного профиля — HER2, PD-L1, MMR/MSI и клаудин 18.2; необходимые исследования могут быть организованы в зависимости от имеющегося материала и клинической ситуации. Другие типичные задачи разбора: выбор первой линии по результатам профиля, оценка операбельности с планом периоперационной терапии и целесообразность диагностической лапароскопии перед началом лечения.
Консультация по вашему случаю
Что полезно прислать:
- заключение гастроскопии и гистологии
- результаты молекулярных исследований: HER2, PD-L1 (CPS), MMR/MSI, клаудин 18.2 — что выполнялось
- диски КТ грудной клетки и живота; ПЭТ-КТ и эндоУЗИ, если выполнялись
- протоколы операций и диагностической лапароскопии с цитологией смывов, если были
- схемы и сроки проведённого лечения с ответом; динамика веса и возможности питания
- сведения о родственниках с раком желудка, кишечника или молочной железы
По этим материалам врачи оценивают стадию, полноту профиля и целесообразную стратегию — от эндоскопического удаления до периоперационного плана и выбора линии терапии.
Написать в WhatsApp Telegram info@hds.org.il
Страница носит справочный характер, помогает подготовить вопросы к лечащему врачу и не содержит указаний по лечению. Стадия, операбельность и выбор терапии определяются лечащими врачами индивидуально; результаты различаются у разных пациентов.
