Лечение рака щитовидной железы в Израиле
Рак щитовидной железы — группа опухолей с очень разным течением. Около 85% случаев приходится на папиллярный рак, ещё несколько процентов — на фолликулярный и онкоцитарный; вместе они образуют дифференцированный рак, который растёт медленно и в большинстве случаев излечим. Медуллярный рак составляет примерно 3–5% и развивается из С-клеток, вырабатывающих кальцитонин, — это отдельная опухоль с собственной генетикой и собственным лечением. Анапластический рак встречается в 1–2% случаев и протекает тяжелее всех остальных. Большинство узлов щитовидной железы доброкачественны, и обнаружение узла при УЗИ само по себе диагнозом не является.
В рекомендациях Американской тиреоидной ассоциации, обновлённых в августе 2025 года, расширены показания к лобэктомии и активному наблюдению, радиойодтерапия применяется более избирательно, а перед системным лечением радиойод-рефрактерной болезни рекомендуется молекулярное исследование опухоли.
Содержание
Типы и проявления · Диагностика · Лечение · Что изменилось · Хадасса
Типы и проявления
Дифференцированный рак
Папиллярный рак растёт медленно, часто даёт метастазы в лимфоузлы шеи и при этом сохраняет благоприятный прогноз. Фолликулярный распространяется преимущественно с кровотоком, в лёгкие и кости. Онкоцитарный рак, который прежде описывался как вариант фолликулярного и назывался опухолью из клеток Гюртле, в классификации ВОЗ 2022 года выделен в самостоятельный тип; он хуже накапливает радиоактивный йод. В рекомендациях 2025 года риск рецидива для этих трёх типов оценивается раздельно
Медуллярный рак
Развивается из парафолликулярных С-клеток и относится к нейроэндокринным опухолям. Йод он не накапливает, поэтому радиойодтерапия при нём не применяется, а тиреоглобулин для наблюдения не используется; контролируются кальцитонин и раково-эмбриональный антиген. Примерно четверть случаев имеет наследственную природу и связана с герминальными мутациями RET в составе синдромов множественной эндокринной неоплазии 2A и 2B или семейного медуллярного рака
Анапластический рак
Недифференцированная опухоль, растущая быстро, с возможным прорастанием в трахею, пищевод и сосуды шеи. Развивается преимущественно у пожилых, иногда на фоне длительно существующего дифференцированного рака. Медиана выживаемости исторически измерялась месяцами. Таргетная терапия BRAF V600E-положительных опухолей улучшила результаты лечения части пациентов. Поэтому при анапластическом раке молекулярное исследование, включая определение BRAF V600E, проводят без задержки
Проявления
Чаще всего опухоль обнаруживается как безболезненный узел на шее или как случайная находка при УЗИ, КТ либо ПЭТ, выполненных по другому поводу. Настораживающими признаками считаются быстрый рост образования, плотная фиксация к окружающим тканям, увеличение шейных лимфоузлов, стойкая осиплость голоса из-за вовлечения возвратного гортанного нерва, затруднение глотания и дыхания. Нарушение функции железы для рака нехарактерно, и нормальные показатели гормонов опухоль не исключают
Факторы риска
Наиболее изученный фактор — облучение области головы и шеи, особенно перенесённое в детском возрасте; с этим связан рост заболеваемости у людей, живших вблизи зоны аварии на Чернобыльской АЭС в детстве. Отдельную группу составляют наследственные синдромы: множественная эндокринная неоплазия 2 типа для медуллярного рака, а также семейный немедуллярный рак щитовидной железы, при котором вопрос обследования родственников решается с учётом числа заболевших и возраста возникновения опухоли: рекомендации 2025 года допускают УЗИ у родственников первой степени в семьях с выраженным накоплением случаев
Диагностика
УЗИ и отбор узлов
Ультразвуковое исследование шеи описывает узел по набору признаков: состав, эхогенность, форма, контуры, микрокальцинаты. По их сочетанию узел относится к категории риска, и решение о пункции принимается с учётом этой категории и размера образования. Одновременно оценивается состояние шейных лимфоузлов, поскольку от этого зависит объём операции
Тонкоигольная биопсия
Пункция узла под контролем УЗИ остаётся основным методом уточнения диагноза. Заключение выдаётся по системе Бетесда, третья редакция которой опубликована в 2023 году: шесть категорий от неинформативного материала до злокачественной опухоли, каждая со своим риском и своей тактикой. Отдельно выделяется NIFTP — неинвазивная фолликулярная опухоль с ядрами папиллярного типа, которую перестали относить к раку
Молекулярные панели
Примерно каждое четвёртое цитологическое заключение попадает в неопределённые категории Бетесда III и IV, где только по цитологической картине надёжно отличить доброкачественный узел от злокачественного не удаётся. Исследование мутаций и перестроек в материале пункции уточняет вероятность рака и позволяет части пациентов избежать диагностической операции. Исследование также может выявить драйверное молекулярное изменение, имеющее значение для выбора терапии при распространённой болезни
Анализы крови
ТТГ и свободный Т4 характеризуют функцию железы и на вопрос о злокачественности не отвечают. Кальцитонин исследуется при подозрении на медуллярный рак; выраженное повышение говорит в его пользу, умеренное требует уточнения, поскольку встречается и при других состояниях. Тиреоглобулин применяется для наблюдения после лечения дифференцированного рака и для первичной диагностики не подходит
Стадирование
Основой остаётся детальное УЗИ шеи. КТ или МРТ добавляются при подозрении на прорастание в трахею, пищевод и сосуды либо на распространённое поражение лимфоузлов. ПЭТ с фтордезоксиглюкозой применяется главным образом при болезни, переставшей накапливать радиоактивный йод. В восьмой редакции классификации AJCC возрастной порог для стадирования дифференцированного рака составляет 55 лет, и по ней часть пациентов относится к более ранней стадии, чем по прежним редакциям
Генетическое тестирование
При медуллярном раке исследование гена RET по крови выполняется всем пациентам независимо от семейного анамнеза: выявление наследственной формы меняет объём обследования и определяет необходимость проверки родственников, у которых профилактическое удаление железы проводится в зависимости от конкретной мутации. При дифференцированном раке герминальное тестирование обсуждается в отдельных ситуациях, прежде всего при семейном накоплении случаев
Лечение
Объём операции
При опухоли до 2 см, ограниченной одной долей, без выхода за пределы железы и без поражения лимфоузлов стандартным объёмом обычно служит удаление одной доли; это позволяет части пациентов обойтись без пожизненной заместительной терапии. При опухолях более 2 и до 4 см без признаков распространения возможны и лобэктомия, и тотальная тиреоидэктомия — выбор зависит от характеристик опухоли, состояния второй доли и других факторов. Тотальная тиреоидэктомия выполняется при более крупных опухолях, двустороннем поражении, прорастании за капсулу, отдалённых метастазах и при медуллярном раке. Для отдельных папиллярных опухолей до 1 см без поражения лимфоузлов альтернативой немедленной операции могут быть активное наблюдение, а у специально отобранных пациентов — чрескожная аблация
Лимфоузлы и риски операции
Удаление лимфоузлов центральной или боковой зоны шеи выполняется при подтверждённом их поражении; профилактическое удаление при внешне неизменённых узлах остаётся предметом обсуждения, поскольку увеличивает частоту осложнений без доказанного влияния на выживаемость. Основные риски вмешательства — повреждение возвратного гортанного нерва с осиплостью и снижение функции околощитовидных желёз с падением уровня кальция; частота обоих осложнений заметно ниже в центрах с большим потоком таких операций
Радиоактивный йод
В рекомендациях 2025 года риск рецидива разделён на четыре категории: низкий, низко-промежуточный, промежуточно-высокий и высокий. После тотальной тиреоидэктомии при низком риске радиойодтерапия рутинно не рекомендуется, что подтверждено рандомизированными исследованиями; при двух промежуточных категориях она рассматривается в зависимости от характеристик опухоли; при высоком риске обычно рекомендуется. Активность подбирается по задаче — от аблации остаточной ткани железы до лечения известных метастазов. Побочные эффекты включают сухость во рту и глазах из-за поражения слюнных и слёзных желёз
Гормональная терапия и наблюдение
Левотироксин восполняет функцию удалённой железы. Целевой уровень ТТГ в рекомендациях 2025 года зависит и от исходного риска, и от ответа на лечение: при отличном или неопределённом ответе после тотальной тиреоидэктомии ТТГ обычно допускается в пределах нормы, подавление сохраняется при неполном ответе. Пересмотр целевого уровня ТТГ по мере оценки ответа на лечение позволяет избежать неоправданно длительного выраженного подавления ТТГ, связанного с риском нарушений ритма сердца и снижения плотности кости. Наблюдение опирается на УЗИ шеи и динамику тиреоглобулина с антителами к нему; после удаления одной доли при низком риске серийное измерение тиреоглобулина в качестве основного маркёра больше не рекомендуется, и основное значение имеет ультразвуковой контроль. У пациентов низкого риска после тотальной тиреоидэктомии — с радиойодтерапией или без неё — при сохраняющемся отличном ответе в течение 10–15 лет рекомендации 2025 года допускают прекращение регулярного специфического мониторинга и используют понятие полной ремиссии
Радиойод-рефрактерная болезнь
Часть метастатических опухолей перестаёт накапливать йод. Системное лечение при этом начинается при росте очагов или появлении симптомов; медленно прогрессирующие метастазы могут длительно оставаться под наблюдением. При перестройках RET, слияниях NTRK и редких слияниях ALK селективная таргетная терапия применяется уже в первой линии — селперкатиниб, ларотректиниб или энтректиниб и ALK-направленные препараты соответственно. При BRAF V600E ленватиниб обычно сохраняет место первой системной терапии, если его применение возможно. Комбинация дабрафениба с траметинибом может рассматриваться в первой линии при невозможности применения ленватиниба, а также после прогрессирования или непереносимости мультикиназных ингибиторов. При отсутствии подходящей мишени основными препаратами остаются ленватиниб и сорафениб, причём ленватиниб обычно предпочтителен
Медуллярный рак
Лечение начинается с тотальной тиреоидэктомии с удалением лимфоузлов центральной зоны; при наследственной форме перед операцией исключаются феохромоцитома и гиперпаратиреоз. Наблюдение ведётся по кальцитонину и раково-эмбриональному антигену, причём скорость их удвоения информативнее однократного значения. При прогрессирующей распространённой болезни с мутацией RET селперкатиниб превзошёл прежние мультикиназные ингибиторы и стал первой линией; кабозантиниб и вандетаниб сохраняются как варианты в остальных ситуациях
Анапластический рак
При анапластическом раке молекулярное исследование, прежде всего определение BRAF V600E, выполняется без задержки, поскольку результат может непосредственно влиять на первоначальное лечение. При наличии этой мутации комбинация дабрафениба с траметинибом даёт ответ у значительной части пациентов, и после уменьшения опухоли у части из них может быть рассмотрено хирургическое лечение. Дополнительно применяются лучевая терапия, химиотерапия и, по молекулярным показаниям, ингибиторы контрольных точек. Отдельная задача при быстром росте опухоли — обеспечение проходимости дыхательных путей
Что изменилось
Рекомендации 2025 года
В августе 2025 года Американская тиреоидная ассоциация опубликовала обновлённые рекомендации по дифференцированному раку щитовидной железы — первое полное обновление с 2015 года. Узлы щитовидной железы вынесены в отдельный документ. Риск рецидива оценивается раздельно для папиллярного, фолликулярного и онкоцитарного рака. Вместо прежних трёх категорий риска используются четыре: низкий, низко-промежуточный, промежуточно-высокий и высокий
Меньший объём при малых опухолях
Для отдельных папиллярных опухолей до 1 см с благоприятными характеристиками рекомендации допускают активное наблюдение, а у специально отобранных пациентов — чрескожную аблацию; обе позиции сформулированы как условные. Наблюдение за пациентами низкого риска с полным ответом на лечение стало менее интенсивным и ограничено по срокам, а в рекомендациях впервые используется понятие полной ремиссии. Появился отдельный раздел о жизни после лечения
Молекулярное исследование перед системной терапией
При радиойод-рефрактерной болезни, требующей системного лечения, молекулярное исследование для выявления драйверных изменений выполняется до выбора первой линии. Выявление RET-, NTRK- или ALK-изменений может определить выбор селективной таргетной терапии; при отсутствии подходящей мишени рассматривается мультикиназный ингибитор. Расширен и раздел о наследственных формах: герминальное тестирование может предлагаться отдельным категориям пациентов
Первая линия при медуллярном раке
В сентябре 2024 года селперкатиниб получил полное регистрационное одобрение FDA при распространённом медуллярном раке с мутацией RET. В исследовании LIBRETTO-531 он сравнивался напрямую с кабозантинибом и вандетанибом: медиана выживаемости без прогрессирования в группе селперкатиниба не была достигнута против 16,8 месяца в группе сравнения при отношении рисков 0,28. Селперкатиниб стал предпочтительным вариантом при RET-мутированном распространённом медуллярном раке; кабозантиниб и вандетаниб сохраняются как альтернативы
Чего это не отменяет
Сокращение объёма первоначального лечения относится прежде всего к опухолям низкого риска. При промежуточно-высоком и высоком риске чаще требуются более объёмная операция и радиойодтерапия; необходимость подавления ТТГ в дальнейшем определяется с учётом ответа на лечение. Рекомендации 2025 года посвящены дифференцированному раку; медуллярный и анапластический рак ведутся по собственным документам. Регистрационные решения, приведённые выше, приняты в США, и доступность препаратов в других странах определяется отдельно
Лечение в «Хадассе»
Операции на щитовидной железе выполняют хирурги отделения оториноларингологии и хирургии головы и шеи: д-р Джеффри Вайнбергер, руководящий службой хирургии опухолей головы и шеи, и проф. Нир Хиршорен, руководящий подразделением сложной хирургии головы и шеи; в профиле обоих указаны щитовидная и околощитовидные железы. Обследование и наблюдение ведутся в тиреоидной клинике в составе эндокринологического направления, которая, по описанию клиники, работает совместно с отделением визуализации для УЗИ шеи, с патологами и с отделением ядерной медицины. Медуллярный рак и синдром множественной эндокринной неоплазии относятся к области нейроэндокринных опухолей — соответствующий центр, аккредитованный ENETS, возглавляет проф. Симона Гласберг. Сцинтиграфия, ПЭТ/КТ и лечение радиоактивным йодом относятся к отделению ядерной медицины под руководством проф. Симоны Бен-Хаим; конкретный объём и сроки определяются индивидуально. Институт онкологии им. Шаретта возглавляет проф. Аарон Поповцер, в специализацию которого входят опухоли головы и шеи и щитовидной железы. Типичные задачи заочного разбора при этом диагнозе: соответствие цитологического заключения системе Бетесда и обоснованность предложенного объёма операции; необходимость радиойодтерапии при заявленной группе риска; полнота молекулярного исследования перед началом системной терапии; проверка гена RET при медуллярном раке и объём обследования родственников.
Консультация по вашему случаю
Что полезно прислать:
- заключение цитологического исследования пункции с указанием категории Бетесда
- гистологическое заключение по удалённой железе: тип опухоли, размер, выход за капсулу, сосудистая инвазия, число поражённых лимфоузлов
- протоколы УЗИ шеи с описанием узлов и лимфоузлов, по возможности с изображениями; диски КТ, МРТ, сцинтиграфии или ПЭТ, если они выполнялись
- анализы: ТТГ, свободный Т4, тиреоглобулин с антителами к нему в динамике, при медуллярном раке — кальцитонин и раково-эмбриональный антиген с датами
- протокол операции и сведения о проведённой радиойодтерапии: активность, даты, результаты сканирования после лечения
- результаты молекулярного или генетического исследования, если они проводились
- возраст, сопутствующие заболевания, состояние голоса и уровень кальция после операции, семейный анамнез по опухолям эндокринных желёз
Страница носит справочный характер, помогает подготовить вопросы к лечащему врачу и не содержит указаний по лечению. Группа риска, объём операции и показания к радиойодтерапии определяются лечащими врачами индивидуально; результаты различаются у разных пациентов.
Заболевания
Множественная эндокринная неоплазия
Процедуры
Таргетная терапия
Терапия радиоактивным йодом
Тиреоидэктомия
Пошаговое руководство
Ежегодно тысячи пациентов из разных стран мира приезжают на лечение в Израиль, в университетскую клинику «Хадасса», в связи с самым различными случаями.
Остались вопросы?
Напишите нам и мы свяжемся с вами в течение ближайшего времени и ответим на все интересующие вопросы
