Преждевременное половое развитие

Преждевременное половое развитие (ППР) - это появление вторичных половых признаков у девочек до 8 лет и у мальчиков до 9 лет. В норме пубертат начинается в результате активации гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси, которая стимулирует синтез половых гормонов и физические изменения, связанные с половым созреванием. При ППР эти процессы запускаются раньше, чем положено, что может иметь неблагоприятные последствия для здоровья и психосоциального развития ребенка.

Эпидемиология 

ППР встречается примерно у 1 из 5000-10000 детей, чаще у девочек, чем у мальчиков (соотношение 3-23:1). Существуют этнические различия в сроках начала пубертата: у афроамериканских девочек вторичные половые признаки могут появляться на 1-2 года раньше, чем у представительниц европеоидной расы.

Классификация

По патогенезу ППР подразделяют на два основных варианта:

1. Центральное (истинное, гонадотропин-зависимое) ППР - обусловлено преждевременной активацией гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы. Составляет до 80% случаев ППР у девочек.
2. Периферическое (ложное, гонадотропин-независимое) ППР - вызвано избыточной продукцией половых гормонов гонадами или надпочечниками, автономной по отношению к регуляции гонадотропинами.

Этиология 

Причины центрального ППР:

• Идиопатическое (конституциональное) - наиболее частый вариант у девочек
• Опухоли ЦНС (гамартома гипоталамуса, астроцитома, герминома и др.)
• Врожденные аномалии ЦНС (гидроцефалия, арахноидальные кисты, пороки развития)
• Приобретенные поражения ЦНС (травма, инфекция, ишемия, облучение)
• Генетические синдромы (нейрофиброматоз 1 типа, туберозный склероз)

Причины периферического ППР:

• Врожденная дисфункция коры надпочечников
• Опухоли гонад (герминогенные, стромальные, смешанные) и надпочечников
• Синдром Маккьюна-Олбрайта (генетически обусловленное заболевание, характеризующееся фиброзной дисплазией костей, пятнами цвета "кофе с молоком" и автономно функционирующими эндокринопатиями)
• Синдром тестотоксикоза (активирующая мутация рецептора ЛГ)
• Экзогенное введение половых стероидов и их аналогов.

Клиническая картина 

Клинические проявления ППР зависят от пола ребенка и уровня поражения. При центральном ППР наблюдается поступательное развитие вторичных половых признаков, соответствующее нормальному пубертату, но в более раннем возрасте.

У девочек:

• Увеличение молочных желез (телархе)
• Оволосение на лобке и в подмышечных впадинах (пубархе и адренархе)
• Менархе (первая менструация)
• Ускорение роста и костного возраста
• Угревая сыпь, жирность кожи и волос

У мальчиков:

• Увеличение объема яичек (не менее 4 мл)
• Увеличение полового члена
• Оволосение на лице, в подмышках, на лобке
• Ломка голоса
• Ускорение роста и костного возраста

При периферическом ППР могут наблюдаться неполные или асимметричные признаки полового развития в зависимости от источника гормонов. Например, изолированное увеличение молочных желез (изосексуальное ППР) или вирилизация у девочек (контрсексуальное ППР) при опухолях яичников.

Осложнения 

Важнейшим негативным последствием ППР является низкорослость во взрослом состоянии из-за раннего закрытия зон роста костей. Чем раньше начинается и чем дольше не лечится ППР, тем ниже будет конечный рост. Кроме того, ускоренное половое развитие может приводить к психологическим и социальным проблемам - трудностям в общении со сверстниками, рискованному сексуальному поведению, депрессии.

Диагностика 

Диагноз ППР устанавливается на основании:

1. Оценки степени полового развития по шкале Таннера (с 1 по 5 стадию)
2. Определения костного возраста по рентгенограмме кисти (опережает паспортный)
3. УЗИ органов малого таза (увеличение объема яичек и матки)
4. МРТ головного мозга (для исключения опухолей)
5. Гормональные тесты:

• Повышенные уровни эстрадиола у девочек и тестостерона у мальчиков
• При центральном ППР - высокие или преждевременно повышающиеся уровни ЛГ и ФСГ, положительная проба с аналогом ГнРГ
• При периферическом ППР - низкие концентрации ЛГ и ФСГ.

При подозрении на надпочечниковую или гонадную причину ППР проводят целенаправленное обследование (КТ, МРТ, генетические тесты и др.)

Лечение 

Целью лечения ППР является обратное развитие или стабилизация вторичных половых признаков, сохранение потенциала роста и профилактика психосоциальных проблем.

"Золотым стандартом" терапии центрального ППР являются аналоги гонадотропин-рилизинг гормона (трипторелин, лейпрорелин и др.), которые тормозят секрецию гонадотропинов и половых гормонов путем десенситизации гипофиза. Лечение проводится до достижения нормального пубертатного возраста.

При периферическом ППР объем лечения зависит от причины. Так, при ВДКН требуется заместительная терапия глюкокортикоидами, при гормонпродуцирующих опухолях - хирургическое удаление. В некоторых случаях используются блокаторы продукции или эффектов половых стероидов (кетоконазол, спиронолактон, ципротерона ацетат).

Если ППР вызвано внешним воздействием половых стероидов, необходимо прекратить контакт с источником и наблюдать за регрессом полового развития.

У девочек с синдромом Маккьюна-Олбрайта и овариальными кистами возможна селективная резекция яичника, персистирующие кисты требуют длительного консервативного лечения ингибиторами ароматазы.

Диагностика и лечение в Израиле — почему в клинике «Хадасса»?

• Более 100 лет организация «Хадасса» и основанные ею медицинские центры являются лидерами в области оказания медицинских услуг в Израиле.
• Более 50% исследований в области новейших медицинских технологий и методов лечения в Израиле проводятся врачами «Хадассы».