Преждевременное половое развитие
Преждевременное половое развитие (ППР) - это появление вторичных половых признаков у девочек до 8 лет и у мальчиков до 9 лет. В норме пубертат начинается в результате активации гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси, которая стимулирует синтез половых гормонов и физические изменения, связанные с половым созреванием. При ППР эти процессы запускаются раньше, чем положено, что может иметь неблагоприятные последствия для здоровья и психосоциального развития ребенка.
Эпидемиология
ППР встречается примерно у 1 из 5000-10000 детей, чаще у девочек, чем у мальчиков (соотношение 3-23:1). Существуют этнические различия в сроках начала пубертата: у афроамериканских девочек вторичные половые признаки могут появляться на 1-2 года раньше, чем у представительниц европеоидной расы.
Классификация
По патогенезу ППР подразделяют на два основных варианта:
- Центральное (истинное, гонадотропин-зависимое) ППР - обусловлено преждевременной активацией гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы. Составляет до 80% случаев ППР у девочек.
- Периферическое (ложное, гонадотропин-независимое) ППР - вызвано избыточной продукцией половых гормонов гонадами или надпочечниками, автономной по отношению к регуляции гонадотропинами.
Этиология
Причины центрального ППР:
- Идиопатическое (конституциональное) - наиболее частый вариант у девочек
- Опухоли ЦНС (гамартома гипоталамуса, астроцитома, герминома и др.)
- Врожденные аномалии ЦНС (гидроцефалия, арахноидальные кисты, пороки развития)
- Приобретенные поражения ЦНС (травма, инфекция, ишемия, облучение)
- Генетические синдромы (нейрофиброматоз 1 типа, туберозный склероз)
Причины периферического ППР:
- Врожденная дисфункция коры надпочечников
- Опухоли гонад (герминогенные, стромальные, смешанные) и надпочечников
- Синдром Маккьюна-Олбрайта (генетически обусловленное заболевание, характеризующееся фиброзной дисплазией костей, пятнами цвета "кофе с молоком" и автономно функционирующими эндокринопатиями)
- Синдром тестотоксикоза (активирующая мутация рецептора ЛГ)
- Экзогенное введение половых стероидов и их аналогов.
Клиническая картина
Клинические проявления ППР зависят от пола ребенка и уровня поражения. При центральном ППР наблюдается поступательное развитие вторичных половых признаков, соответствующее нормальному пубертату, но в более раннем возрасте.
У девочек:
- Увеличение молочных желез (телархе)
- Оволосение на лобке и в подмышечных впадинах (пубархе и адренархе)
- Менархе (первая менструация)
- Ускорение роста и костного возраста
- Угревая сыпь, жирность кожи и волос
У мальчиков:
- Увеличение объема яичек (не менее 4 мл)
- Увеличение полового члена
- Оволосение на лице, в подмышках, на лобке
- Ломка голоса
- Ускорение роста и костного возраста
При периферическом ППР могут наблюдаться неполные или асимметричные признаки полового развития в зависимости от источника гормонов. Например, изолированное увеличение молочных желез (изосексуальное ППР) или вирилизация у девочек (контрсексуальное ППР) при опухолях яичников.
Осложнения
Важнейшим негативным последствием ППР является низкорослость во взрослом состоянии из-за раннего закрытия зон роста костей. Чем раньше начинается и чем дольше не лечится ППР, тем ниже будет конечный рост. Кроме того, ускоренное половое развитие может приводить к психологическим и социальным проблемам - трудностям в общении со сверстниками, рискованному сексуальному поведению, депрессии.
Диагностика
Диагноз ППР устанавливается на основании:
- Оценки степени полового развития по шкале Таннера (с 1 по 5 стадию)
- Определения костного возраста по рентгенограмме кисти (опережает паспортный)
- УЗИ органов малого таза (увеличение объема яичек и матки)
- МРТ головного мозга (для исключения опухолей)
- Гормональные тесты:
- Повышенные уровни эстрадиола у девочек и тестостерона у мальчиков
- При центральном ППР - высокие или преждевременно повышающиеся уровни ЛГ и ФСГ, положительная проба с аналогом ГнРГ
- При периферическом ППР - низкие концентрации ЛГ и ФСГ.
При подозрении на надпочечниковую или гонадную причину ППР проводят целенаправленное обследование (КТ, МРТ, генетические тесты и др.)
Лечение
Целью лечения ППР является обратное развитие или стабилизация вторичных половых признаков, сохранение потенциала роста и профилактика психосоциальных проблем.
"Золотым стандартом" терапии центрального ППР являются аналоги гонадотропин-рилизинг гормона (трипторелин, лейпрорелин и др.), которые тормозят секрецию гонадотропинов и половых гормонов путем десенситизации гипофиза. Лечение проводится до достижения нормального пубертатного возраста.
При периферическом ППР объем лечения зависит от причины. Так, при ВДКН требуется заместительная терапия глюкокортикоидами, при гормонпродуцирующих опухолях - хирургическое удаление. В некоторых случаях используются блокаторы продукции или эффектов половых стероидов (кетоконазол, спиронолактон, ципротерона ацетат).
Если ППР вызвано внешним воздействием половых стероидов, необходимо прекратить контакт с источником и наблюдать за регрессом полового развития.
У девочек с синдромом Маккьюна-Олбрайта и овариальными кистами возможна селективная резекция яичника, персистирующие кисты требуют длительного консервативного лечения ингибиторами ароматазы.
Диагностика и лечение в Израиле — почему в клинике «Хадасса»?
- Более 100 лет организация «Хадасса» и основанные ею медицинские центры являются лидерами в области оказания медицинских услуг в Израиле.
- Более 50% исследований в области новейших медицинских технологий и методов лечения в Израиле проводятся врачами «Хадассы».
Пошаговое руководство
