Первичная интестинальная лимфангиэктазия

Эпидемиология

ПИЛ является орфанным заболеванием с распространенностью около 1 на 100 000 человек. Заболевание может манифестировать в любом возрасте, но наиболее часто выявляется в детском и подростковом периоде. Гендерных различий в частоте ПИЛ не отмечается.

Патофизиология

Точные механизмы развития ПИЛ до конца не ясны. Предполагается, что в основе заболевания лежат врожденные дефекты развития лимфатических сосудов кишечника, приводящие к их расширению, повышенной проницаемости и разрывам. Это ведет к потере лимфы, богатой белками, жирами, лимфоцитами и другими компонентами, в просвет кишки. Следствием этого являются гипоальбуминемия, лимфоцитопения, нарушение всасывания жиров и жирорастворимых витаминов.

Клиническая картина

Клинические проявления ПИЛ вариабельны и зависят от степени потери белка и выраженности лимфатической обструкции. Наиболее частые симптомы включают:

• Периферические отеки вследствие гипоальбуминемии
• Хроническая диарея, стеаторея
• Асцит, плевральный и перикардиальный выпот (вовлечение «третьих пространств»)
• Задержка физического развития у детей
• Признаки дефицита жирорастворимых витаминов и микроэлементов

В тяжелых случаях могут развиваться угрожающие жизни осложнения - тяжелая гипоальбуминемия, анасарка, сепсис на фоне иммунодефицита.

Диагностика

Диагностика ПИЛ базируется на совокупности клинических, лабораторных, эндоскопических и визуализационных данных.

Ключевые лабораторные признаки - гипоальбуминемия, гипогаммаглобулинемия, лимфоцитопения, повышение альфа-1-антитрипсина в стуле.

«Золотой стандарт» диагностики - эндоскопическое исследование с биопсией. При эзофагогастродуоденоскопии у пациентов с ПИЛ определяется характерный симптом «снежной бури» за счет множественных белесоватых ворсинчатых выростов. Гистология биоптатов выявляет расширенные лимфатические сосуды в слизистой оболочке.

Для оценки распространенности поражения и визуализации аномальных лимфатических сосудов в тонкой кишке используются КТ- или МР-лимфангиография, а также видеокапсульная эндоскопия.

Крайне важным является исключение вторичной интестинальной лимфангиэктазии, развивающейся на фоне врожденных пороков сердца, воспалительных и опухолевых заболеваний. Для этого проводят тщательный сбор анамнеза, эхокардиографию, КТ или МРТ органов грудной и брюшной полостей.

Лечение

Терапия ПИЛ комплексная и включает несколько направлений в зависимости от формы и тяжести заболевания.

При ПИЛ с изолированным поражением кишечника базисной является диетотерапия с высоким содержанием белка (> 2 г/кг/сут) и ограничением длинноцепочечных триглицеридов (<25 г/сут). Основу рациона должны составлять среднецепочечные триглицериды, которые всасываются непосредственно в портальный кровоток, минуя лимфатическую систему.

Фокальные формы ПИЛ с ограниченной протяженностью при неэффективности диеты подлежат хирургической резекции патологического участка кишки или эндоваскулярной эмболизации аномальных лимфатических сосудов.

При диффузном поражении кишечника или генерализованной форме с вовлечением «третьих пространств» применяются консервативные методы лечения. Препаратами первого выбора являются октреотид и сиролимус (или эверолимус).

Октреотид, синтетический аналог соматостатина, снижает лимфоток по грудному протоку и абсорбцию жиров в кишечнике. Он эффективен преимущественно при ПИЛ с изолированным поражением кишечника. Вводится подкожно по 1-10 мкг/кг/доза 2 раза в сутки.

Ингибитор mTOR сиролимус и его производное эверолимус подавляют лимфангиогенез и пролиферацию лимфатических эндотелиальных клеток. Они показаны как при кишечной, так и при генерализованной форме ПИЛ. Сиролимус назначается перорально в дозе 1-1,6 мг/м² у детей или 2 мг/сут у взрослых под контролем концентрации препарата в крови.

Дополнительные средства, применяемые по показаниям - бета-блокатор пропранолол (у детей раннего возраста), антифибринолитик транексамовая кислота при повышении фибринолитической активности плазмы.

Прогноз

Прогноз при ПИЛ зависит от формы и тяжести заболевания, а также адекватности проводимой терапии. Изолированные кишечные формы имеют более благоприятное течение, особенно при своевременном начале диетотерапии и возможности радикального хирургического или эндоваскулярного лечения.

Диффузные и генерализованные формы характеризуются хроническим рецидивирующим течением, требуют постоянного консервативного лечения и коррекции осложнений. Наиболее неблагоприятными в прогностическом плане являются врожденные синдромальные формы ПИЛ, такие как синдром Хеннекама.

В целом своевременная диагностика и персонализированная терапия позволяют достичь удовлетворительного качества жизни у большинства пациентов с ПИЛ и предотвратить жизнеугрожающие осложнения заболевания.

Дальнейшие исследования молекулярно-генетических и патофизиологических аспектов ПИЛ позволят разработать новые таргетные методы лечения этого редкого заболевания.

Диагностика и лечение в Израиле – почему в клинике “Хадасса”?

• Более 100 лет организация “Хадасса” и основанные ею медицинские центры являются лидерами в области оказания медицинских услуг в Израиле.
• Более 50% исследований в области новейших медицинских технологий и методов лечения в Израиле проводятся врачами “Хадассы”.