Парез стопы

Причины пареза стопы

Парез стопы может развиваться вследствие различных причин, затрагивающих нервно-мышечную систему на разных уровнях:

1. Периферическая нейропатия - повреждение нервов, иннервирующих мышцы голени и стопы. Наиболее частыми причинами являются сахарный диабет, алкоголизм, дефицит витаминов группы B.
2. Поражение малоберцового нерва - вследствие травмы, сдавления (при неправильном положении ноги во время сна или наркоза) или ятрогенного повреждения при операциях на голени.
3. Радикулопатия L4-L5 - компрессия спинномозговых корешков при грыжах межпозвонковых дисков, стенозе позвоночного канала, опухолях позвоночника.
4. Центральные причины - инсульт, рассеянный склероз, церебральный паралич и другие заболевания, поражающие двигательные зоны коры головного мозга или проводящие пути спинного мозга.

Клиническая картина и диагностика

Основным проявлением пареза стопы является характерная "степпажная" походка: чтобы компенсировать неспособность поднять носок стопы при ходьбе, пациент вынужден высоко поднимать ногу в колене, что создает впечатление "шарканья" стопой. Кроме того, стопа может опускаться и поворачиваться внутрь (подошвенная флексия и инверсия), что затрудняет ходьбу и повышает риск спотыкания.

Диагностика пареза стопы начинается с клинического осмотра, оценки силы мышц, чувствительности и сухожильных рефлексов в нижних конечностях. Для уточнения уровня и характера поражения нервной системы могут применяться дополнительные методы:

1. Электронейромиография (ЭНМГ) - позволяет определить локализацию, степень и давность повреждения периферических нервов и мышц.
2. МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника - для диагностики грыж дисков, стеноза позвоночного канала и других причин радикулопатии.
3. МРТ головного мозга - при подозрении на центральные причины пареза стопы (инсульт, рассеянный склероз и др.)
4. Лабораторные тесты - для выявления дефицита витаминов, электролитных нарушений, маркеров воспаления или метаболических расстройств.

Современные методы лечения

Лечение пареза стопы должно быть направлено на устранение его причины, восстановление функции мышц и улучшение походки. Современные подходы включают комбинацию консервативных и хирургических методов:

1. Функциональная электростимуляция (ФЭС) - метод, при котором электрические импульсы, подаваемые через кожу или имплантированные электроды, вызывают сокращение ослабленных мышц и восстанавливают их активность при ходьбе. Портативные устройства для ФЭС могут синхронизировать стимуляцию с фазами шага, что обеспечивает более физиологичный паттерн движений.
2. Роботизированная механотерапия - использование роботизированных устройств (например, Lokomat, G-EO System), которые обеспечивают повторяющиеся движения в голеностопном и коленном суставах с заданной амплитудой и скоростью. Это позволяет восстанавливать правильный стереотип ходьбы и улучшать мышечную силу и координацию.
3. Ботулинотерапия - введение ботулотоксина типа А в икроножную мышцу может уменьшить ее спастичность и улучшить тыльное сгибание стопы. Этот метод особенно эффективен при центральных парезах с повышением мышечного тонуса.
4. Хирургическая коррекция деформаций стопы - при стойких контрактурах голеностопного сустава и деформациях стопы может потребоваться ортопедическая коррекция (тенотомия, артродез) для восстановления опороспособности и улучшения походки.
5. Нейромодуляция спинного мозга - имплантация электродов в эпидуральное пространство на уровне поясничного утолщения спинного мозга позволяет модулировать активность нейронных цепей, контролирующих движения ног. Этот метод показал обнадеживающие результаты при парезах центрального происхождения.
6. Клеточная терапия - трансплантация стволовых клеток или генетически модифицированных клеток в область поражения периферических нервов или спинного мозга может стимулировать регенерацию и восстановление утраченных функций. Однако этот подход пока находится на стадии клинических исследований.

Операции на периферических нервах при парезе стопы

В случаях, когда парез стопы вызван поражением периферических нервов (чаще всего малоберцового нерва), хирургическое лечение может быть направлено на восстановление проводимости нерва и реиннервацию ослабленных мышц. Основными видами операций являются:

1. Декомпрессия нерва - при сдавлении малоберцового нерва в области головки малоберцовой кости (так называемая "ловушка нерва") может потребоваться рассечение фиброзных тканей и высвобождение нерва из области компрессии. Это позволяет восстановить нормальную проводимость нервных импульсов и улучшить функцию иннервируемых мышц.
2. Шов нерва - при травматическом повреждении малоберцового нерва с нарушением его целостности выполняется микрохирургическое сшивание концов нерва под операционным микроскопом. Это обеспечивает условия для прорастания нервных волокон и восстановления иннервации мышц.
3. Аутотрансплантация нерва - если дефект нерва слишком велик для прямого сшивания, может потребоваться пересадка фрагмента другого нерва (обычно из икроножного или поверхностного малоберцового) для замещения поврежденного участка. Трансплантат служит проводником для регенерирующих нервных волокон.
4. Невротизация - метод, при котором производится переключение здорового нерва (или его ветви) на денервированную мышцу для восстановления ее иннервации. Например, при необратимом повреждении малоберцового нерва возможно подключение ветвей большеберцового нерва к передней большеберцовой мышце для улучшения тыльного сгибания стопы.

Выбор конкретной операции зависит от характера и уровня поражения нерва, давности процесса и индивидуальных особенностей пациента. Решение о необходимости хирургического лечения принимается на основании клинических данных, результатов ЭНМГ и интраоперационной оценки состояния нерва.

Важно отметить, что операции на периферических нервах дают наилучшие результаты при своевременном выполнении (в первые месяцы после травмы или начала компрессии нерва). При длительно существующих парезах с развитием атрофии и фиброза мышц эффективность хирургического лечения снижается.

После операции необходим длительный период реабилитации, включающий физиотерапию, лечебную гимнастику и электростимуляцию мышц для восстановления их силы и объема движений. Полное восстановление функции стопы может занимать от нескольких месяцев до 1-2 лет в зависимости от тяжести исходного повреждения.

Кроме того, важную роль в лечении пареза стопы играют ортезы (специальные приспособления, поддерживающие стопу в нейтральном положении при ходьбе), адаптивная обувь, физиотерапия и эрготерапия, направленные на укрепление мышц, улучшение равновесия и обучение компенсаторным стратегиям при ходьбе.

Прогноз и профилактика

Прогноз при парезе стопы зависит от его причины, своевременности и адекватности лечения. При периферических нейропатиях и травмах нерва возможно полное или частичное восстановление функции стопы, особенно при раннем начале терапии. Однако при центральных парезах и необратимых повреждениях нервов полное восстановление менее вероятно, и основной целью становится улучшение качества жизни пациента и профилактика осложнений (контрактур, язв, деформаций стопы).

Для предотвращения пареза стопы важно своевременно выявлять и лечить заболевания, которые могут привести к его развитию (сахарный диабет, алкоголизм, дефицит витаминов), а также избегать длительного сдавления или травматизации малоберцового нерва. У пациентов с высоким риском падений (пожилые люди, больные с неврологическими нарушениями) необходимо создавать безопасную среду и использовать вспомогательные средства при ходьбе (трости, ходунки).

Диагностика и лечение в Израиле — почему в клинике «Хадасса»?

• Более 100 лет организация «Хадасса» и основанные ею медицинские центры являются лидерами в области оказания медицинских услуг в Израиле.
• Более 50% исследований в области новейших медицинских технологий и методов лечения в Израиле проводятся врачами «Хадассы».