Острая печеночная порфирия
Острая печеночная порфирия (ОПП) - это группа редких генетических заболеваний, характеризующихся нарушением синтеза гема в печени. Гем является важным компонентом многих белков, включая гемоглобин и ферменты. При ОПП наблюдается накопление токсичных промежуточных продуктов биосинтеза гема, которые могут вызывать различные неврологические и висцеральные симптомы.
Типы острой печеночной порфирии
Существует четыре типа ОПП:
- Острая перемежающаяся порфирия (ОПП)
- Наследственная копропорфирия (НКП)
- Вариегатная порфирия (ВП)
- Дефицит дегидратазы аминолевулиновой кислоты (АЛК-дегидратазная порфирия)
Каждый тип ОПП вызван мутациями в генах, кодирующих различные ферменты в пути биосинтеза гема.
Эпидемиология
Распространенность ОПП в мире составляет от 1:500 до 1:50000. Острая перемежающаяся порфирия является наиболее частой формой, а дефицит АЛК-дегидратазы - наиболее редкой. Хотя генетическая предрасположенность к ОПП одинакова у мужчин и женщин, гормональные факторы способствуют более высокой частоте приступов у женщин.
Патофизиология
При острых печеночных порфириях наблюдается накопление нейротоксичных предшественников гема, что приводит к неврологическим проявлениям. При хронических формах происходит накопление фотосенсибилизирующих порфиринов в коже, вызывая кожные симптомы.
Клинические проявления
Основными клиническими проявлениями ОПП являются:
- Абдоминальная боль (часто интенсивная и неопределенной локализации)
- Тошнота, рвота и запор
- Неврологические симптомы (сенсорные нарушения, слабость, парезы и параличи, судороги)
- Психиатрические симптомы (тревога, депрессия, психоз)
- Вегетативные нарушения (тахикардия, артериальная гипертензия, потливость)
- Кожные проявления (хрупкость и ранимость кожи, буллезные высыпания на солнце при НКП и ВП)
Классическая триада симптомов включает абдоминальную боль, неврологические и психические нарушения, полинейропатию.
Приступы ОПП часто провоцируются факторами, такими как лекарства, гормоны, алкоголь, инфекции и стресс.
Диагностика
Диагноз ОПП основывается на клинических проявлениях, семейном анамнезе и лабораторных исследованиях:
- Определение повышенных уровней аминолевулиновой кислоты (АЛК) и порфобилиногена (ПБГ) в моче. Определение ПБГ в моче - наиболее важный скрининговый тест.
- Анализ кала на порфирины
- Определение активности ферментов в эритроцитах
- Молекулярно-генетическое тестирование для выявления мутаций
Могут потребоваться повторные анализы во время приступа для подтверждения диагноза. У 90% носителей мутаций ОПП, ВП и НКП симптомы могут отсутствовать, для диагностики необходимо ДНК- или ферментативное тестирование.
Лечение
Лечение ОПП направлено на купирование острых приступов и профилактику их возникновения:
- Устранение провоцирующих факторов
- Введение гемина (препарата, подавляющего синтез АЛК и ПБГ). При тяжелых приступах с неврологическими проявлениями и электролитными нарушениями показано в/в введение гемина.
- Симптоматическая терапия (обезболивающие, противорвотные, седативные средства)
- Высокоуглеводная диета. Углеводная нагрузка используется для коррекции голодания и в качестве временной меры до введения гемина.
- Плазмаферез при тяжелых приступах
- Долгосрочная профилактика с помощью регулярных инфузий гемина при частых приступах
- Гивлаари (гивосиран) - это новый препарат, применяемый для лечения острой печеночной порфирии (ОПП) у взрослых. Гивлаари может использоваться для лечения всех четырех типов ОПП: острой перемежающейся порфирии (ОПП), вариегатной порфирии (ВП), наследственной копропорфирии (НКП) и порфирии, связанной с дефицитом АЛК-дегидратазы (АДП).
- Трансплантация печени - для пациентов с жизнеугрожающими приступами ОПП или прогрессированием симптомов, несмотря на терапию гемином.
Механизм действия Гивлаари: У людей с ОПП процесс производства гема в печени нарушен из-за генетической мутации. В печени этот процесс контролируется ферментом аминолевулинат-синтазой 1 (ALAS1). При активации ALAS1 процесс производства гема не успевает за повышенной активностью фермента, что приводит к накоплению токсичных веществ - аминолевулиновой кислоты (АЛК) и порфобилиногена (ПБГ). АЛК и ПБГ связаны с приступами и другими симптомами ОПП.
Гивлаари снижает количество ALAS1 в печени, что приводит к уменьшению уровней токсинов АЛК и ПБГ. Препарат представляет собой малую интерферирующую РНК, которая воздействует на синтез ALAS1.
Гивлаари вводится подкожно один раз в месяц для профилактики приступов и улучшения качества жизни пациентов с ОПП.
Судороги купируются бензодиазепинами, габапентином, магнием, при рефрактерности - пропофолом. При приступах, ассоциированных с менструальным циклом, применяется овуляторная супрессия аГнРГ.
Прогноз и осложнения
При своевременной диагностике и адекватном лечении прогноз ОПП обычно благоприятный. Однако повторные приступы могут приводить к хронизации неврологических и психиатрических нарушений, а также к развитию осложнений, таких как артериальная гипертензия, хроническая почечная недостаточность и гепатоцеллюлярная карцинома. Пациенты с легкими клиническими фенотипами могут не иметь диагноза, что ведет к переоценке показателей смертности.
Важное значение имеет информирование пациентов и их семей о необходимости избегать провоцирующих факторов (курения, алкоголя, "опасных" лекарств, гормональных колебаний, голодания, инфекций) и своевременно обращаться за медицинской помощью при возникновении симптомов ОПП.
Диагностика и лечение в Израиле — почему в клинике «Хадасса»?
- Более 100 лет организация «Хадасса» и основанные ею медицинские центры являются лидерами в области оказания медицинских услуг в Израиле.
- Более 50% исследований в области новейших медицинских технологий и методов лечения в Израиле проводятся врачами «Хадассы».
Пошаговое руководство
