Острая печеночная порфирия

Острая печеночная порфирия (ОПП) - это группа редких генетических заболеваний, характеризующихся нарушением синтеза гема в печени. Гем является важным компонентом многих белков, включая гемоглобин и ферменты. При ОПП наблюдается накопление токсичных промежуточных продуктов биосинтеза гема, которые могут вызывать различные неврологические и висцеральные симптомы.

Типы острой печеночной порфирии

Существует четыре типа ОПП:

1. Острая перемежающаяся порфирия (ОПП)
2. Наследственная копропорфирия (НКП)
3. Вариегатная порфирия (ВП)
4. Дефицит дегидратазы аминолевулиновой кислоты (АЛК-дегидратазная порфирия)

Каждый тип ОПП вызван мутациями в генах, кодирующих различные ферменты в пути биосинтеза гема.

Эпидемиология

Распространенность ОПП в мире составляет от 1:500 до 1:50000. Острая перемежающаяся порфирия является наиболее частой формой, а дефицит АЛК-дегидратазы - наиболее редкой. Хотя генетическая предрасположенность к ОПП одинакова у мужчин и женщин, гормональные факторы способствуют более высокой частоте приступов у женщин.

Патофизиология

При острых печеночных порфириях наблюдается накопление нейротоксичных предшественников гема, что приводит к неврологическим проявлениям. При хронических формах происходит накопление фотосенсибилизирующих порфиринов в коже, вызывая кожные симптомы.

Клинические проявления

Основными клиническими проявлениями ОПП являются:

1. Абдоминальная боль (часто интенсивная и неопределенной локализации)
2. Тошнота, рвота и запор
3. Неврологические симптомы (сенсорные нарушения, слабость, парезы и параличи, судороги)
4. Психиатрические симптомы (тревога, депрессия, психоз)
5. Вегетативные нарушения (тахикардия, артериальная гипертензия, потливость)
6. Кожные проявления (хрупкость и ранимость кожи, буллезные высыпания на солнце при НКП и ВП)

Классическая триада симптомов включает абдоминальную боль, неврологические и психические нарушения, полинейропатию.

Приступы ОПП часто провоцируются факторами, такими как лекарства, гормоны, алкоголь, инфекции и стресс.

Диагностика

Диагноз ОПП основывается на клинических проявлениях, семейном анамнезе и лабораторных исследованиях:

1. Определение повышенных уровней аминолевулиновой кислоты (АЛК) и порфобилиногена (ПБГ) в моче. Определение ПБГ в моче - наиболее важный скрининговый тест.
2. Анализ кала на порфирины
3. Определение активности ферментов в эритроцитах
4. Молекулярно-генетическое тестирование для выявления мутаций

Могут потребоваться повторные анализы во время приступа для подтверждения диагноза. У 90% носителей мутаций ОПП, ВП и НКП симптомы могут отсутствовать, для диагностики необходимо ДНК- или ферментативное тестирование.

Лечение

Лечение ОПП направлено на купирование острых приступов и профилактику их возникновения:

1. Устранение провоцирующих факторов
2. Введение гемина (препарата, подавляющего синтез АЛК и ПБГ). При тяжелых приступах с неврологическими проявлениями и электролитными нарушениями показано в/в введение гемина.
3. Симптоматическая терапия (обезболивающие, противорвотные, седативные средства)
4. Высокоуглеводная диета. Углеводная нагрузка используется для коррекции голодания и в качестве временной меры до введения гемина.
5. Плазмаферез при тяжелых приступах
6. Долгосрочная профилактика с помощью регулярных инфузий гемина при частых приступах
7. Гивлаари (гивосиран) - это новый препарат, применяемый для лечения острой печеночной порфирии (ОПП) у взрослых. Гивлаари может использоваться для лечения всех четырех типов ОПП: острой перемежающейся порфирии (ОПП), вариегатной порфирии (ВП), наследственной копропорфирии (НКП) и порфирии, связанной с дефицитом АЛК-дегидратазы (АДП).

Механизм действия Гивлаари: У людей с ОПП процесс производства гема в печени нарушен из-за генетической мутации. В печени этот процесс контролируется ферментом аминолевулинат-синтазой 1 (ALAS1). При активации ALAS1 процесс производства гема не успевает за повышенной активностью фермента, что приводит к накоплению токсичных веществ - аминолевулиновой кислоты (АЛК) и порфобилиногена (ПБГ). АЛК и ПБГ связаны с приступами и другими симптомами ОПП.

Гивлаари снижает количество ALAS1 в печени, что приводит к уменьшению уровней токсинов АЛК и ПБГ. Препарат представляет собой малую интерферирующую РНК, которая воздействует на синтез ALAS1.

Гивлаари вводится подкожно один раз в месяц для профилактики приступов и улучшения качества жизни пациентов с ОПП.

8. Трансплантация печени - для пациентов с жизнеугрожающими приступами ОПП или прогрессированием симптомов, несмотря на терапию гемином.

Судороги купируются бензодиазепинами, габапентином, магнием, при рефрактерности - пропофолом. При приступах, ассоциированных с менструальным циклом, применяется овуляторная супрессия аГнРГ.

Прогноз и осложнения

При своевременной диагностике и адекватном лечении прогноз ОПП обычно благоприятный. Однако повторные приступы могут приводить к хронизации неврологических и психиатрических нарушений, а также к развитию осложнений, таких как артериальная гипертензия, хроническая почечная недостаточность и гепатоцеллюлярная карцинома. Пациенты с легкими клиническими фенотипами могут не иметь диагноза, что ведет к переоценке показателей смертности.

Важное значение имеет информирование пациентов и их семей о необходимости избегать провоцирующих факторов (курения, алкоголя, "опасных" лекарств, гормональных колебаний, голодания, инфекций) и своевременно обращаться за медицинской помощью при возникновении симптомов ОПП.

Диагностика и лечение в Израиле — почему в клинике «Хадасса»?

• Более 100 лет организация «Хадасса» и основанные ею медицинские центры являются лидерами в области оказания медицинских услуг в Израиле.
• Более 50% исследований в области новейших медицинских технологий и методов лечения в Израиле проводятся врачами «Хадассы».