Острый миелоидный лейкоз

Этиология и патогенез

ОМЛ развивается в результате приобретенных генетических изменений в гемопоэтических стволовых клетках или ранних миелоидных предшественниках. Факторы риска развития ОМЛ включают:

1. Предшествующую химио- или лучевую терапию по поводу других онкологических заболеваний
2. Воздействие ионизирующей радиации, бензола, пестицидов
3. Наличие предшествующих гематологических заболеваний (миелодиспластический синдром, миелопролиферативные заболевания)
4. Генетические синдромы (синдром Дауна, анемия Фанкони, синдром Блума)

Мутации в генах RUNX1, CEBPA, IDH1/2, FLT3 и TP53 играют важную роль в патогенезе ОМЛ и имеют прогностическое значение. Рекомендации European LeukemiaNet (ELN) 2022 года предлагают ценную основу для классификации ОМЛ на основе мутационного профиля и стратификации риска.

Клиническая картина

Симптомы ОМЛ обусловлены недостаточностью нормальных гемопоэтических клеток и инфильтрацией бластными клетками различных органов и тканей. Наиболее частые проявления включают:

1. Анемический синдром (слабость, утомляемость, бледность, одышка)
2. Геморрагический синдром (кровоизлияния в кожу и слизистые, кровотечения из десен, носовые кровотечения)
3. Инфекционные осложнения (лихорадка, язвенно-некротические поражения слизистых)
4. Гиперпластический синдром (увеличение печени, селезенки, лимфатических узлов)
5. Поражение центральной нервной системы (головная боль, тошнота, нарушение сознания)

Онкологические неотложные состояния при ОМЛ включают лейкостаз, диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС) и синдром лизиса опухоли (СЛО).

Диагностика

Диагноз ОМЛ основывается на комплексной оценке клинической картины, результатов лабораторных и инструментальных исследований:

1. Общий анализ крови: анемия, тромбоцитопения, лейкоцитоз или лейкопения, наличие бластных клеток
2. Биохимический анализ крови: повышение активности ЛДГ, мочевой кислоты, билирубина, трансаминаз
3. Коагулограмма: удлинение времени свертывания, снижение уровня фибриногена
4. Миелограмма (исследование костного мозга): увеличение количества бластных клеток (≥20%)
5. Иммунофенотипирование бластных клеток: определение линейной принадлежности и стадии дифференцировки
6. Цитогенетическое исследование: выявление хромосомных аберраций, имеющих прогностическое значение
7. Молекулярно-генетическое исследование: обнаружение специфических мутаций (FLT3, NPM1, CEBPA, IDH1/2)

Классификация ОМЛ эволюционировала от French-American-British (FAB) системы до рекомендаций ВОЗ 2016 года и ELN 2022 года, которые включают новые типы ОМЛ с повторяющимися генетическими аномалиями.

Лечение

Лечение ОМЛ включает несколько этапов и проводится преимущественно в условиях специализированных гематологических стационаров:

1. Индукционная терапия: интенсивная полихимиотерапия с целью достижения полной ремиссии. Выбор режима зависит от возраста, состояния пациента и генетического профиля:
   • "7+3" (цитарабин + антрациклины) - для молодых, "fit" пациентов без неблагоприятных факторов риска
   • FLAG - для пациентов с комплексным кариотипом, вторичным или терапия-ассоциированным ОМЛ
   • Гипометилирующие агенты (азацитидин, децитабин) + венетоклакс - для пожилых, "unfit" пациентов
2. Консолидирующая терапия: несколько курсов высокодозной химиотерапии или трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (аллогенная или аутологичная) для закрепления ремиссии и предотвращения рецидива
3. Таргетная терапия: ингибиторы FLT3 (гильтеритиниб), IDH1 (ивосидениб, олутасидениб), IDH2 (энасидениб) - для пациентов с рецидивирующим ОМЛ и соответствующими мутациями
4. Иммунотерапия (CAR-T терапия): перспективное направление, основанное на генетической модификации Т-лимфоцитов пациента для экспрессии химерных антигенных рецепторов, способных распознавать специфические антигены на бластных клетках ОМЛ (CD33, CD123, FLT3 и др.) и индуцировать их уничтожение. В настоящее время проводятся клинические испытания различных CAR-T конструкций для лечения ОМЛ.
5. Сопроводительная терапия: антибиотики, противогрибковые препараты, компоненты крови, колониестимулирующие факторы для профилактики и лечения осложнений

Раннее вовлечение специалистов по трансплантации костного мозга имеет решающее значение, особенно для пациентов с промежуточным или высоким риском. Аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток остается единственным методом излечения ОМЛ.

Прогноз

Прогноз при ОМЛ зависит от многих факторов, включая возраст пациента, вариант заболевания, наличие определенных генетических аномалий, сопутствующих заболеваний и ответа на терапию. Благоприятный прогноз ассоциирован с молодым возрастом, транслокациями t(8;21), inv(16), t(15;17), мутациями NPM1 и CEBPA при отсутствии мутации FLT3, а также достижением полной ремиссии после первого курса индукционной терапии.

Междисциплинарный подход

Ведение пациентов с ОМЛ требует участия мультидисциплинарной команды, включающей онкологов, гематологов, гематопатологов, фармацевтов, медицинских сестер, диетологов и социальных работников. Фармацевты обеспечивают обучение пациентов по вопросам химиотерапии, медсестры отвечают за введение препаратов и мониторинг осложнений, а также обучение пациентов и их семей. Диетологи оказывают поддержку в вопросах питания, а социальные работники обеспечивают комплексную поддержку пациентов во время лечения.

Диагностика и лечение в Израиле — почему в клинике «Хадасса»?

• Более 100 лет организация «Хадасса» и основанные ею медицинские центры являются лидерами в области оказания медицинских услуг в Израиле.
• Более 50% исследований в области новейших медицинских технологий и методов лечения в Израиле проводятся врачами «Хадассы».