Нейротрофический кератит

Нейротрофический кератит (НК) - это дегенеративное заболевание роговицы, характеризующееся нарушением чувствительной иннервации роговицы, что приводит к образованию эпителиальных дефектов и незаживающих язв роговицы. Существуют различные методы лечения для стабилизации прогрессирования заболевания, улучшения самочувствия пациентов и предотвращения потери зрения. Для подходящих пациентов медицинская и хирургическая реиннервация стали новаторскими методами лечения, дающими надежду на лучшее лечение. В этой статье представлен всесторонний обзор заболевания, включающий актуальную для офтальмологов информацию о патогенезе, диагностике, вариантах лечения и новых методах терапии, направленных на патофизиологические механизмы.

Этиология и патогенез

НК развивается в результате нарушения иннервации роговицы, которая обеспечивается тройничным нервом (V пара черепных нервов). Повреждение чувствительных нервов приводит к снижению выработки нейротрофических факторов (субстанция P, фактор роста нервов, нейротрофины), которые играют ключевую роль в поддержании целостности эпителия и стромы роговицы. Это ведет к нарушению регенерации эпителия, снижению митотической активности кератоцитов и повышению уровня протеолитических ферментов в слезной жидкости.

Основные причины поражения тройничного нерва и развития НК включают:

1. Вирусные инфекции (вирус простого герпеса, вирус опоясывающего лишая)
2. Хирургические вмешательства (неврэктомия тройничного нерва, кератопластика, рефракционная хирургия)
3. Химические и термические ожоги роговицы
4. Нейродегенеративные заболевания (рассеянный склероз, болезнь Паркинсона)
5. Системные заболевания (сахарный диабет, амилоидоз)
6. Опухоли головного мозга, компримирующие тройничный нерв
7. Токсическое действие лекарственных препаратов (нестероидные противовоспалительные средства, бета-блокаторы, антиметаболиты)

Среди этих причин особенно выделяются вирусные инфекции - вирус простого герпеса и опоясывающего лишая, которые могут вызвать снижение функции тройничного нерва и плотности суббазального нервного сплетения, предрасполагая некоторых людей к развитию НК. Также к НК могут привести хирургические вмешательства (резекция опухолей головного мозга), окулярные операции (LASIK, ФРК), длительное использование глазных капель с консервантами. Системные заболевания, особенно сахарный диабет, часто вовлечены в патогенез НК из-за прогрессирующего снижения плотности нервов роговицы с течением времени вследствие нейропатии.

Клиническая картина

Клинические проявления НК зависят от стадии заболевания и включают:

1. Снижение чувствительности роговицы
2. Отсутствие симптомов раздражения и боли, несмотря на наличие повреждений роговицы
3. Уменьшение слезопродукции и нарушение стабильности слезной пленки
4. Точечную кератопатию и эпителиопатию
5. Персистирующие эпителиальные дефекты
6. Изъязвление и истончение стромы роговицы
7. Перфорацию роговицы с формированием десцеметоцеле

Характерным признаком НК является несоответствие между выраженностью субъективных жалоб и объективными изменениями роговицы, что связано со снижением ее чувствительности.

Диагностика

Диагноз НК основывается на данных анамнеза, клинической картины и результатах специальных методов исследования:

1. Определение чувствительности роговицы с помощью эстезиометрии (например, эстезиометром Кокхета-Бонне или бесконтактным газовым эстезиометром Бельмонте)
2. Окрашивание роговицы флюоресцеином или бенгальским розовым для выявления эпителиальных дефектов
3. Проба Ширмера и тест времени разрыва слезной пленки для оценки слезопродукции и стабильности слезной пленки
4. Конфокальная микроскопия роговицы для визуализации нервных волокон
5. Исследование состояния тройничного нерва (МРТ, КТ) при подозрении на его поражение

Важное значение имеет также выявление основного заболевания, приведшего к развитию НК. Особое внимание следует уделять оценке функции черепных нервов, особенно зрачковым реакциям и целостности V (тройничного) и VII (лицевого) нервов.

Лечение

Лечение НК направлено на стимуляцию эпителизации роговицы, профилактику и лечение осложнений, а также на устранение основной причины денервации. Основные методы лечения включают:

1. Препараты искусственной слезы и гели для увлажнения и защиты поверхности роговицы
2. Глазные мази и гели на ночь для предотвращения высыхания роговицы
3. Глазные капли и гели с ростовыми факторами и нейропептидами (аутологичная сыворотка, цитокины, субстанция P) для стимуляции регенерации нервов и эпителия роговицы
4. Терапевтические контактные линзы для защиты роговицы и стимуляции эпителизации
5. Хирургические методы (тарзорафия, покрытие амнионом, пересадка роговицы) при тяжелых формах НК с изъязвлением и перфорацией роговицы
6. Системная и местная антибактериальная и противовирусная терапия для профилактики и лечения инфекционных осложнений

Среди новых методов лечения НК особого внимания заслуживают:

1. Рекомбинантный человеческий фактор роста нервов (ценегермин), одобренный FDA для лечения НК 2-3 стадии
2. Пероральный никерголин, увеличивающий секрецию фактора роста нервов в слезной жидкости
3. Матриксные белки (CACICOL20), стимулирующие регенерацию внеклеточного матрикса
4. Трансплантация культивированных лимбальных стволовых клеток
5. Роговичная нейротизация - хирургический метод реиннервации роговицы за счет переноса чувствительного нерва из другой области (например, икроножного нерва)

В настоящее время проводятся клинические испытания различных новых методов лечения НК, таких как интраназальный вареницлин, тимозин бета-4, гель с антисмысловой РНК к коннексину 43, аутологичные мезенхимальные стволовые клетки из жировой ткани. Многие из этих подходов демонстрируют обнадеживающие результаты и могут расширить арсенал средств для лечения НК на разных стадиях.

Прогноз

Прогноз при НК зависит от своевременности диагностики, адекватности лечения и возможности устранения основной причины денервации роговицы. При ранней диагностике и правильном лечении возможно восстановление целостности роговицы и сохранение зрительных функций. Однако в запущенных случаях, особенно при развитии осложнений (изъязвление, перфорация), прогноз менее благоприятный и может потребоваться сложное хирургическое лечение.

Диагностика и лечение в Израиле — почему в клинике «Хадасса»?

• Более 100 лет организация «Хадасса» и основанные ею медицинские центры являются лидерами в области оказания медицинских услуг в Израиле.
• Более 50% исследований в области новейших медицинских технологий и методов лечения в Израиле проводятся врачами «Хадассы».