Нейротрофический кератит
Нейротрофический кератит (НК) — дегенеративное заболевание роговицы, обусловленное нарушением её чувствительной иннервации (тройничный нерв, V пара черепных нервов). Утрата нервных сигналов приводит к дефициту нейротрофических факторов, необходимых для нормальной регенерации эпителия, что вызывает хронические незаживающие дефекты и язвы роговицы. Характерная особенность — отсутствие боли при наличии выраженного повреждения роговицы (из-за сниженной чувствительности), что часто задерживает обращение к врачу.
Что происходит при нейротрофическом кератите
Чувствительные нервы роговицы (ветвь тройничного нерва) не только обеспечивают ощущение боли и прикосновения, но и выделяют нейротрофические факторы (субстанция P, фактор роста нервов — NGF, нейротрофины), поддерживающие жизнеспособность и деление клеток эпителия роговицы. При повреждении нерва уровень этих факторов снижается, эпителий теряет способность к нормальной регенерации, слёзная плёнка становится нестабильной, а в слёзной жидкости повышается уровень протеолитических ферментов. Результат — прогрессирующее повреждение роговицы от точечной кератопатии до изъязвления и перфорации.
Причины
Наиболее частые: герпетическая инфекция (вирус простого герпеса, вирус опоясывающего лишая / herpes zoster ophthalmicus) — ведущая причина; хирургические вмешательства (удаление опухолей мостомозжечкового угла, неврэктомия тройничного нерва, рефракционная хирургия — LASIK, ФРК, а также кератопластика); сахарный диабет (прогрессирующая диабетическая нейропатия роговицы); химические и термические ожоги; опухоли, сдавливающие тройничный нерв; длительное применение глазных капель с консервантами (бензалкония хлорид) и местных НПВС; другие состояния, сопровождающиеся поражением тройничного нерва или выраженной периферической нейропатией.
Стадирование (классификация Mackie)
Стадия 1 (лёгкая) — точечная кератопатия, нерегулярность эпителия, сухость роговицы, помутнение стромы; чувствительность снижена, но эпителий ещё интактен.
Стадия 2 (умеренная) — персистирующий эпителиальный дефект (ПЭД): незаживающая эрозия роговицы, обычно овальной формы, в центральной/парацентральной зоне, с гладкими закруглёнными краями и зоной отёчного эпителия вокруг. Ключевая стадия для активного лечения.
Стадия 3 (тяжёлая) — язва роговицы с вовлечением стромы; истончение стромы; десцеметоцеле; перфорация роговицы. Требует неотложных мер.
Диагностика
Эстезиометрия роговицы — количественная оценка чувствительности (эстезиометр Кокхета–Бонне или бесконтактный газовый эстезиометр Бельмонте); снижение чувствительности — ключевой диагностический признак. Окрашивание флуоресцеином — выявление точечной кератопатии и эпителиальных дефектов. Конфокальная микроскопия in vivo — визуализация суббазального нервного сплетения роговицы; позволяет объективно оценить плотность и морфологию нервных волокон. Проба Ширмера, время разрыва слёзной плёнки — оценка слёзопродукции (часто снижена при НК). Нейровизуализация (МРТ) — при подозрении на компрессию тройничного нерва (опухоль, сосудистый конфликт).
Важно: необходима оценка не только V нерва (тройничного), но и VII нерва (лицевого), поскольку сочетанное поражение (например, после нейрохирургии) приводит к нейропаралитическому кератиту (неполное смыкание век + сниженная чувствительность), резко ухудшающему прогноз.
Лечение по стадиям
Стадия 1: защита поверхности роговицы
Обильное увлажнение: искусственные слёзы без консервантов (частые инстилляции), гели и мази на ночь. Отмена всех потенциально токсичных глазных капель (консерванты, местные НПВС). Окклюзия слёзных точек — для удержания слезы на поверхности глаза. Лечение сопутствующей дисфункции мейбомиевых желёз (если есть).
Стадия 2: стимуляция заживления эпителиального дефекта
Все меры стадии 1 + бандажная (терапевтическая) контактная линза — защита дефекта и создание условий для эпителизации. Аутологичные сывороточные капли (из собственной крови пациента) — содержат факторы роста и нейропептиды, имитирующие состав нормальной слезы; одно из основных средств при стадии 2.
Ценегермин (Oxervate®) — рекомбинантный человеческий фактор роста нервов (rhNGF); первый препарат, специально разработанный для лечения нейротрофического кератита. В EMA показан при умеренном и тяжёлом НК; в FDA одобрен для лечения нейротрофического кератита. Курс: глазные капли 6 раз в день в течение 8 недель. В регистрационных исследованиях препарат повышал вероятность заживления эпителиального дефекта по сравнению с контролем.
Дополнительно: профилактическая антибактериальная терапия (для предотвращения вторичной инфекции открытого дефекта); при герпетической этиологии — противовирусная профилактика.
Стадия 3: неотложные меры при язве / угрозе перфорации
Покрытие амниотической мембраной — обеспечивает биологический каркас для заживления, противовоспалительный эффект. Тарзорафия (частичное сшивание век) — механическая защита роговицы, особенно при сопутствующем нейропаралитическом компоненте (парез VII нерва). При десцеметоцеле или микроперфорации — цианоакрилатный тканевой клей. При перфорации — ургентная кератопластика (послойная или сквозная).
Хирургическая реиннервация (роговичная нейротизация)
При рефрактерном НК с необратимой утратой иннервации — перенос чувствительного нерва (чаще всего надглазничного или надблокового нерва контралатеральной стороны; реже — икроножного нерва) к роговице. Цель — восстановление чувствительности и трофики роговицы. Методика развивается в специализированных центрах и демонстрирует обнадёживающие результаты по восстановлению чувствительности и заживлению эпителия.
Прогноз
При ранней диагностике (стадии 1–2) и адекватном лечении (особенно с применением ценегермина и/или аутосывороточных капель) прогноз для заживления эпителия благоприятный. В запущенных случаях (стадия 3, перфорация) прогноз для зрения зависит от степени рубцевания и необходимости кератопластики. Длительное наблюдение необходимо, поскольку рецидивы возможны, особенно при сохраняющемся дефиците иннервации.
Диагностика и лечение нейротрофического кератита в «Хадассе»
Ведение пациентов осуществляется в отделении офтальмологии.
- Д-р Итай Лави — офтальмолог; заболевания роговицы и поверхности глаза.
При необходимости нейровизуализации — совместно с отделением радиологии; при нейрохирургической этиологии — с отделением нейрохирургии.
Консультация офтальмолога
Для оценки случая отправьте: данные осмотра роговицы (фото на щелевой лампе, если есть), результаты эстезиометрии (если проводилась), описание основного заболевания (герпес, диабет, нейрохирургия и т.д.), информацию о текущем лечении, выписку офтальмолога.
Ответ координатора в течение 24 часов (в рабочие дни).
Информация на данной странице предназначена для общего ознакомления и не заменяет консультацию врача. Нейротрофический кератит — серьёзное заболевание, требующее специализированного офтальмологического ведения. Тактика лечения зависит от стадии, этиологии и состояния роговицы.
Пошаговое руководство
