Неэрозивная рефлюксная болезнь
Неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ, NERD) — наиболее распространённая форма гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), при которой типичные рефлюксные симптомы (изжога, регургитация) возникают в отсутствие видимых повреждений слизистой оболочки пищевода при эндоскопии. НЭРБ относится к частым вариантам ГЭРБ, однако у пациентов с рефлюксными симптомами и нормальной эндоскопией возможны разные фенотипы — истинная НЭРБ, рефлюксная гиперчувствительность и функциональная изжога (см. ниже). Несмотря на отсутствие эрозий, эти состояния могут существенно снижать качество жизни.
Что происходит при НЭРБ
При классической эрозивной ГЭРБ кислый рефлюкс повреждает слизистую пищевода, вызывая видимые эрозии. При НЭРБ слизистая выглядит макроскопически нормальной, но пациент испытывает симптомы. Причины этого разнообразны: патологический кислотный рефлюкс без макроскопических повреждений, повышенная чувствительность нервных окончаний пищевода к нормальному или незначительному рефлюксу, микроскопическое воспаление (расширение межклеточных пространств эпителия), нарушения моторики пищевода и пищеводно-желудочного перехода, а также центральные механизмы восприятия боли.
Пациенты с рефлюксными симптомами и нормальной эндоскопией — неоднородная группа
Это один из ключевых моментов для понимания и лечения. Согласно современной классификации (Rome IV), пациенты с рефлюксными симптомами и нормальной эндоскопией делятся на три фенотипа:
1. Истинная НЭРБ — патологическая экспозиция кислоты в пищеводе (по данным pH-импедансометрии), но без эрозий. Это «настоящая» рефлюксная болезнь, хорошо отвечающая на кислотосупрессивную терапию.
2. Рефлюксная гиперчувствительность — общая экспозиция кислоты в пределах нормы, но существует достоверная связь между отдельными эпизодами рефлюкса и появлением симптомов (положительный индекс симптом-рефлюкс корреляции). Слизистая «чрезмерно чувствительна» к нормальному количеству рефлюкса.
3. Функциональная изжога — нет ни патологической экспозиции кислоты, ни корреляции симптомов с рефлюксом. Симптомы обусловлены центральными механизмами восприятия, висцеральной гиперчувствительностью, тревожными и соматоформными расстройствами.
Разделение на эти фенотипы принципиально определяет тактику лечения: ИПП эффективны при истинной НЭРБ, частично при рефлюксной гиперчувствительности и, как правило, неэффективны при функциональной изжоге.
Симптомы
Основные проявления: изжога (жжение за грудиной, чаще после еды и в горизонтальном положении); регургитация (заброс кислого содержимого в глотку/ротовую полость); загрудинная боль (требует исключения кардиальной причины); ощущение кома в горле; кашель. Симптомы при НЭРБ могут быть столь же выраженными и инвалидизирующими, как и при эрозивной ГЭРБ.
Диагностика
Эндоскопия (ЭГДС)
Нормальная слизистая пищевода (отсутствие эрозий по классификации Лос-Анджелес). Диагноз НЭРБ корректнее устанавливать, если эндоскопия проводилась вне терапии ИПП (иначе возможно заживление ранее существовавших эрозий). Эндоскопия необходима для исключения эрозивного эзофагита, пищевода Баррета, эозинофильного эзофагита (биопсия!) и других причин.
24-часовая pH-импедансометрия
Ключевой метод для разграничения фенотипов эндоскопически негативной изжоги. Выполняется после отмены ИПП (обычно на 7 дней). Оцениваются: время экспозиции кислоты (acid exposure time, AET) — основной показатель; количество рефлюксных эпизодов; базальный импеданс слизистой (сниженный при истинном рефлюксном повреждении); индекс симптом-рефлюкс корреляции (SI, SAP) — для выявления связи симптомов с конкретными эпизодами рефлюкса. Интерпретация основана на критериях Лионского консенсуса (Lyon Consensus).
Манометрия пищевода высокого разрешения (HRM)
Оценка моторики пищевода и функции нижнего пищеводного сфинктера; исключение ахалазии и других моторных нарушений, которые могут имитировать рефлюксные симптомы. Обязательна перед рассмотрением антирефлюксной хирургии.
Лечение
Модификация образа жизни
Снижение веса при избыточной массе тела; отказ от поздних приёмов пищи (не есть за 2–3 часа до сна); приподнятие головного конца кровати; отказ от курения; избегание индивидуальных пищевых триггеров. Эти меры рекомендуются всем пациентам вне зависимости от фенотипа.
Ингибиторы протонной помпы (ИПП)
Препараты первой линии. При НЭРБ ИПП обычно назначаются в стандартной (не двойной) дозе на 8 недель в качестве пробной терапии. Важно: ответ на ИПП при НЭРБ ниже, чем при эрозивной ГЭРБ (примерно 50% против 80%). Неэффективность ИПП — сигнал о необходимости дообследования (pH-импедансометрия) для уточнения фенотипа.
Нейромодуляторы
При рефлюксной гиперчувствительности и функциональной изжоге — основной лечебный подход, когда ИПП неэффективны. Трициклические антидепрессанты в низких дозах (амитриптилин, нортриптилин, имипрамин) — снижают висцеральную гиперчувствительность; SSRI/SNRI — при сопутствующей тревожности/депрессии. Нейромодуляторы при функциональных пищеводных расстройствах назначаются не как антидепрессанты, а как препараты, модулирующие восприятие боли на уровне пищевод–мозг.
Другие медикаментозные опции
Блокаторы H2-рецепторов (фамотидин) — могут использоваться как дополнение к ИПП (например, на ночь) или при непереносимости ИПП. Антациды и альгинаты — для быстрого симптоматического облегчения.
Психотерапия
Когнитивно-поведенческая терапия, гипнотерапия, методы релаксации — при функциональной изжоге и рефлюксной гиперчувствительности, особенно при наличии сопутствующей тревожности.
Антирефлюксная хирургия
Фундопликация (лапароскопическая) при НЭРБ рассматривается значительно реже, чем при эрозивной ГЭРБ, и только при объективно подтверждённом патологическом рефлюксе (патологический AET на pH-импедансометрии). Результаты хирургии при НЭРБ хуже, чем при эрозивной ГЭРБ; у пациентов с рефлюксной гиперчувствительностью или функциональной изжогой фундопликация, как правило, неэффективна и не рекомендуется. Обязательно предоперационное обследование: pH-импедансометрия + HRM-манометрия.
Прогноз
У большинства пациентов фенотип заболевания остаётся стабильным, и НЭРБ не обязательно прогрессирует в эрозивный эзофагит. Это важное отличие от распространённого представления о ГЭРБ как неизбежно прогрессирующем заболевании. Качество жизни может существенно улучшаться при правильном определении фенотипа и назначении соответствующего лечения.
Диагностика и лечение НЭРБ в «Хадассе»
Обследование и ведение проводятся в отделении гастроэнтерологии.
- Д-р Тиберио Гершкович — гастроэнтеролог; нейрогастроэнтерология, моторика пищевода, pH-импедансометрия, манометрия высокого разрешения.
- Проф. Йоав Минц — хирург; антирефлюксная хирургия (при объективно подтверждённом патологическом рефлюксе).
Консультация гастроэнтеролога
Для оценки случая отправьте: данные ЭГДС (если проводилась), результаты pH-импедансометрии и/или манометрии (если проводились), описание симптомов (частота, связь с приёмом пищи, положением тела), информацию о текущей терапии (ИПП — какой, доза, длительность, эффект), выписку гастроэнтеролога.
Ответ координатора в течение 24 часов (в рабочие дни).
Информация на данной странице предназначена для общего ознакомления и не заменяет консультацию врача. НЭРБ — неоднородная группа состояний, включающая различные фенотипы; тактика обследования и лечения определяется индивидуально с учётом результатов функциональной диагностики пищевода.
Пошаговое руководство
