Наследственная оптическая нейропатия Лебера

Причины и генетика

НОНЛ вызывается мутациями генов, кодирующих субъединицы комплекса I дыхательной цепи митохондрий. Примерно в 90% случаев встречаются 3 основные мутации: m.11778G>A в гене MT-ND4, m.3460G>A в гене MT-ND1 и m.14484T>C в гене MT-ND6. Заболевание наследуется по материнской линии, т.к. митохондрии передаются потомству от матери. Однако не у всех носителей мутаций развиваются симптомы из-за вариабельности гетероплазмии в тканях. На проявление болезни также влияют генетические факторы, факторы окружающей среды, Х-сцепленные гены и иммунологические факторы.

Эпидемиология

Распространенность НОНЛ  составляет 1 случай на 30,000-50,000 человек среди европейцев. Болезнь значительно чаще поражает мужчин (80-90% случаев). Типичный возраст начала - от 15 до 35 лет.

Клиническая картина

Обычно НОНЛ начинается с безболезненного снижения центрального зрения в одном глазу. Некоторые пациенты жалуются на ощущение тумана или дымки перед глазами, другие отмечают побледнение цветов в центре. Через недели или месяцы поражается второй глаз, в 97% случаев это происходит в течение года. У большинства острота зрения падает ниже 0.1. Характерны значительные нарушения цветовосприятия и центральные скотомы в поле зрения. Примерно у 20-40% пациентов глазное дно при офтальмоскопии может выглядеть нормально на ранней стадии, что затрудняет диагностику.

Диагностика

При подозрении на НОНЛ рекомендованы следующие обследования:

• Проверка остроты зрения
• Исследование цветовосприятия
• Офтальмоскопия глазного дна
• Периметрия поля зрения
• Оптическая когерентная томография (ОКТ)

Дополнительные методы - зрительные вызванные потенциалы (ЗВП) и электроретинография (ЭРГ). При наличии экстраокулярных симптомов показана МРТ головного мозга. Всем пациентам нужно делать ЭКГ для выявления нарушений сердечной проводимости.

Дифференциальная диагностика

НОНЛ надо дифференцировать с другими оптическими нейропатиями:

• Демиелинизирующий неврит зрительного нерва
• Оптиконевромиелит
• Токсическая оптическая нейропатия
• Компрессионная оптическая нейропатия 

Лечение и ведение пациентов

Пациентам с НОНЛ рекомендуется:

• Прекратить курение
• Избегать избыточного употребления алкоголя
• Избегать воздействия растворителей и других токсичных паров
• Принимать ежедневно витаминные добавки

Идебенон - синтетический аналог убихинона, поддерживающий синтез АТФ в митохондриях и обладающий антиоксидантным действием. Его рекомендуют начинать как можно раньше в дозе 900 мг/сут у пациентов в подострой/динамической стадии и продолжать минимум год. Критерием ответа считают улучшение остроты зрения на 2 строчки по таблице ETDRS и среднего отклонения на периметрии. При положительном ответе лечение продолжают еще год.

Наблюдение рекомендовано каждые 3 месяца в подострой и динамической фазах, каждые 6 месяцев на втором году болезни, далее - ежегодно.

Прогноз

У большинства пациентов с НОНЛ потеря зрения является выраженной и необратимой. Однако в некоторых случаях возможно спонтанное частичное восстановление зрения в течение 6-12 месяцев или даже позже, вплоть до 10 лет после начала болезни. Благоприятный прогноз связан с молодым возрастом начала (до 20 лет) и мутацией m.14484T>C. При мутации m.11778G>A прогноз наихудший, спонтанное улучшение отмечено только в 4% случаев. Рецидивы потери зрения редки.

Осложнения

Через год после начала болезни у большинства пациентов развивается атрофия зрительных нервов. Это приводит к стойкому выраженному нарушению зрения, обычно в наиболее продуктивные годы жизни.

Роль междисциплинарной команды

Ведение пациентов с НОНЛ требует слаженной работы междисциплинарной команды, включающей офтальмологов, неврологов, генетиков, кардиологов, специалистов по медицинской визуализации. Важные задачи - генетическое консультирование семьи, модификация образа жизни, назначение идебенона в подострой фазе, психологическая поддержка, мониторинг кардиологических осложнений, обучение методам реабилитации.

Диагностика и лечение в Израиле – почему в клинике “Хадасса”?

• Более 100 лет организация “Хадасса” и основанные ею медицинские центры являются лидерами в области оказания медицинских услуг в Израиле.
• Более 50% исследований в области новейших медицинских технологий и методов лечения в Израиле проводятся врачами “Хадассы”.