Содержание
Что происходит в мышцах · Симптомы и течение · Диагностика · Базовое лечение · Лечение по типу мутации · Носительство в семье · Хадасса
Главное, что стоит понимать с самого начала. При мышечной дистрофии Дюшенна важно знать точную мутацию в гене DMD: от неё зависит, подходят ли ребёнку некоторые специальные препараты. Одни из них применимы только при определённых изменениях гена, другие — при мутации, которая преждевременно останавливает образование белка. Для генной терапии Elevidys также существуют генетические ограничения: по действующей американской инструкции препарат противопоказан при делециях, затрагивающих экзон 8 и/или 9 гена DMD. Поэтому полное генетическое заключение с точным описанием мутации необходимо для обсуждения вариантов лечения.
При этом отсутствие терапии, полностью устраняющей заболевание, не означает, что ребёнку нельзя помочь. На продолжительность и качество жизни существенно влияют кортикостероиды, регулярное наблюдение за сердцем и дыханием, поддержание подвижности, профилактика переломов и своевременное лечение осложнений.
▸ Что происходит в мышцах
Дистрофин связывает внутренний каркас мышечной клетки с её оболочкой и работает как амортизатор при каждом сокращении. Без него мембрана повреждается при обычной нагрузке, волокна гибнут, а на их месте разрастаются жировая и соединительная ткань. Отсюда и парадокс, который часто сбивает родителей с толку: увеличенные, плотные икры — не признак силы, а замещение мышцы тканью, которая сокращаться не умеет.
Тип наследования
Х-сцепленный рецессивный: ген DMD расположен на Х-хромосоме, поэтому болеют почти исключительно мальчики. Примерно у трети пациентов мутация возникает заново и в семье ранее не встречалась — отсутствие больных родственников диагноз не исключает
Дюшенн и Беккер
Обе болезни связаны с изменениями одного и того же гена DMD. Этот ген служит для клетки инструкцией по производству дистрофина. При Дюшенне мутация обычно настолько нарушает инструкцию, что работающий белок практически не образуется. При болезни Беккера клетка чаще сохраняет возможность производить укороченный, но частично работающий дистрофин, поэтому заболевание обычно начинается позже и протекает мягче. Однако встречаются исключения, поэтому тяжесть болезни нельзя надёжно определить только по названию мутации
Не только скелетные мышцы
Дистрофин работает и в сердечной мышце, и в головном мозге. Поэтому к болезни закономерно относится поражение сердечной мышцы — кардиомиопатия, а у части детей — трудности с обучением, речью и вниманием, не связанные с воспитанием или мотивацией
▸ Симптомы и течение
Первые признаки обычно заметны в 2–5 лет, хотя настораживающие детали — задержка ходьбы, поздняя речь — бывают и раньше.
Ранние признаки
Ребёнок позже начинает ходить, часто падает, не бегает наравне со сверстниками, с трудом поднимается по лестнице и прыгает. Чтобы встать с пола, помогает себе руками, как бы «взбираясь по себе» — приём Говерса. Походка вразвалку, опора на носки, увеличенные икры
Порядок слабости
Сначала страдают мышцы, расположенные ближе к туловищу — таза и бёдер, затем плечевого пояса. Кисти и стопы долго остаются относительно сильными
Контрактуры и позвоночник
Ограничение подвижности голеностопных, коленных, тазобедренных суставов предупреждают регулярными растяжками, правильным позиционированием и ортезами. После утраты самостоятельной ходьбы растёт риск прогрессирования сколиоза, поэтому позвоночник регулярно контролируют; при выраженной деформации может потребоваться операция
Сердце
Изменения в сердечной мышце могут начинаться ещё в детстве и долго не вызывать жалоб. Ребёнок постепенно меньше двигается, поэтому обычный признак сердечной недостаточности — одышка при нагрузке — может быть незаметен. МРТ сердца иногда выявляет небольшие участки рубцовой ткани ещё тогда, когда сердце сокращается нормально. Позже сила сокращений может снижаться, а полости сердца — расширяться. Поэтому кардиологическое наблюдение начинают сразу после подтверждения диагноза
Дыхание
Слабость дыхательных мышц приводит к слабому кашлю и к тому, что во сне ребёнок дышит недостаточно глубоко — это называется ночной гиповентиляцией; отсюда и повторные пневмонии. Ранние признаки — утренняя головная боль, дневная сонливость, беспокойный сон
Продолжительность жизни
Прогноз заметно изменился. Раньше многие пациенты не доживали до взрослого возраста. В исследованиях пациентов, получающих современную дыхательную и кардиологическую поддержку, половина прожила примерно до 30 лет или дольше, а часть пациентов живёт до 40 лет и более. Эти показатели продолжают меняться и во многом зависят от качества регулярного наблюдения и своевременного лечения осложнений. Поэтому сегодня отдельная задача — плановый переход во взрослую службу, а не только детское наблюдение
▸ Диагностика
Схема диагностики за последние годы упростилась: биопсия мышцы, которая раньше была обязательной, теперь нужна далеко не всем.
Креатинфосфокиназа
Первый и самый доступный тест: при Дюшенне КФК повышена в десятки, а часто в сотни раз. Нормальный уровень практически исключает диагноз. Повод проверить КФК — задержка моторного развития или случайно выявленное повышение печёночных ферментов АЛТ и АСТ, которые при мышечном распаде растут вместе с КФК и нередко приводят к ошибочному диагнозу болезни печени
Генетическое исследование
основной метод
Сначала проверяют, не отсутствуют ли крупные участки гена DMD и нет ли в нём лишних повторяющихся участков. Такие изменения называются делециями и дупликациями и выявляются примерно у двух третей пациентов. Если их не находят, ген исследуют подробнее — фактически «прочитывают» его последовательность. Это позволяет обнаружить небольшие изменения, в том числе преждевременный сигнал остановки, нарушения соединения отдельных участков гена и небольшие вставки или удаления. В заключении должны быть точно указаны мутация и затронутые экзоны, поскольку от этого зависит применимость некоторых препаратов
Биопсия мышцы
Биопсию обсуждают, если обычное генетическое исследование не выявило мутацию, но симптомы и высокий уровень КФК по-прежнему указывают на заболевание, связанное с дистрофином. Она не всегда становится следующим шагом: сначала могут понадобиться более расширенное исследование генов или анализ того, как клетка считывает ген DMD. Если биопсию проводят, в образце мышцы определяют количество и распределение дистрофина — это помогает отличить Дюшенна от болезни Беккера и других мышечных заболеваний
Электромиография
Показывает первично-мышечный характер поражения, но при типичной картине и подтверждённой мутации не обязательна. Ребёнку не нужно проходить неприятное исследование ради данных, которые не изменят тактику
Обследование при постановке диагноза
Сразу после подтверждения оценивают исходное состояние сердца (ЭКГ и эхокардиография, у детей постарше — МРТ сердца), функцию дыхания, костную плотность, а также двигательные функции по стандартным шкалам, чтобы в дальнейшем отслеживать динамику объективно
▸ Базовое лечение и наблюдение
Это та часть, которая доступна независимо от типа мутации и даёт основной вклад в прогноз.
Кортикостероиды
Преднизолон или дефлазакорт — основа терапии: замедляют потерю мышечной силы, продлевают самостоятельную ходьбу на 2–3 года, отдаляют развитие сколиоза и дыхательной недостаточности. Плата за это — прибавка веса, снижение костной плотности, задержка роста и полового развития, катаракта, поэтому режим дозирования подбирают индивидуально и сопровождают профилактикой осложнений
Ваморолон
Agamree
Кортикостероид с изменёнными свойствами, зарегистрированный в США и ЕС. В исследованиях показал влияние на двигательные функции, сопоставимое с классическими стероидами, при меньшем воздействии на рост ребёнка и некоторые показатели состояния костей. При этом препарат также может вызывать прибавку веса и подавлять работу надпочечников. Его нельзя резко отменять, а во время тяжёлой инфекции, травмы или операции может потребоваться временное изменение дозы
Гивиностат
Duvyzat
Первый нестероидный препарат, замедляющий течение болезни: влияет на процессы воспаления и постепенного замещения мышц жировой и соединительной тканью. Применяется независимо от конкретного типа мутации. В США одобрен для пациентов от шести лет; в Европейском союзе разрешён для самостоятельно ходящих пациентов от шести лет в дополнение к кортикостероидам. В исследовании III фазы замедлял ухудшение двигательных функций. Во время лечения контролируют количество тромбоцитов и уровень триглицеридов в крови; среди частых побочных эффектов — диарея, боль в животе и рвота
Сердце
Для защиты сердечной мышцы заранее назначают препараты, уменьшающие нагрузку на сердце, — ингибитор АПФ или блокатор рецепторов ангиотензина. Как правило, их начинают не позднее примерно десяти лет, а при выявленных изменениях сердца — раньше. При учащённом пульсе или снижении силы сокращений врач может добавить бета-блокатор. Если МРТ показывает участки фиброза или функция сердца начинает ухудшаться, может обсуждаться ещё один препарат, например эплеренон. Наблюдение включает ЭКГ, эхокардиографию и, когда это возможно, МРТ сердца — это обязательная часть ведения, а не опция
Дыхание
Контроль функции внешнего дыхания, обучение технике откашливания, аппараты-откашливатели. Если во сне дыхания становится недостаточно, используют неинвазивную вентиляцию — аппарат помогает дышать через маску, без трубки в дыхательных путях. Вакцинация против гриппа и пневмококка. Своевременная вентиляционная поддержка внесла в рост выживаемости один из самых заметных вкладов
Кости и эндокринология
Длительный приём кортикостероидов увеличивает риск снижения прочности костей и компрессионных переломов позвонков, которые иногда долго не вызывают выраженной боли. Наблюдение включает оценку плотности костей, периодические снимки позвоночника, проверку уровня витамина D и оценку поступления кальция с пищей; добавки назначают при недостатке, а не всем подряд. При переломах врач может рекомендовать бисфосфонаты — препараты, укрепляющие костную ткань. Отдельно наблюдают рост, вес и половое развитие
Реабилитация и ортопедия
Ребёнку необходима регулярная, но дозированная активность: мягкие растяжки, движения в доступном объёме, плавание, занятия без выраженного утомления. Следует избегать тренировок через силу, упражнений до полного утомления и нагрузок, при которых мышца должна резко тормозить движение или удерживать большой вес. Сюда же относятся ночные ортезы, подбор технических средств, контроль сколиоза и своевременное решение об операции на позвоночнике
Важно для семей, где ребёнок получает стероиды. Длительный приём подавляет работу надпочечников. Резко прекращать препарат нельзя, а при тяжёлой инфекции, травме, рвоте или перед операцией доза должна быть временно увеличена по заранее согласованной с врачом схеме — иначе возможен надпочечниковый криз, состояние, угрожающее жизни. У ребёнка на постоянной стероидной терапии должна быть при себе информация об этом на понятном врачам языке, особенно в поездках.
▸ Лечение, зависящее от типа мутации, и генная терапия
Эта группа препаратов подходит не всем и различается по странам сильнее, чем что-либо ещё при Дюшенне. Регистрация в одной стране не означает ни доступности, ни оплаты в другой.
Экзон-скиппинг
этеплирсен, голодирсен, вилтоларсен, казимерсен
Лечение, которое помогает клетке пропустить повреждённый участок генетической инструкции и произвести укороченный, но частично работающий дистрофин. Подходит только при мутациях, допускающих пропуск экзона 45, 51 или 53 — чаще всего речь идёт об отсутствии определённых участков гена DMD; в сумме это примерно треть пациентов. Все четыре препарата получили в США ускоренное одобрение, потому что увеличивали количество дистрофина в мышцах. Насколько сильно этот прирост улучшает движение и замедляет течение болезни, окончательно не установлено. В Европейском союзе эти препараты не зарегистрированы
Аталурен
Translarna
Предназначен для пациентов с нонсенс-мутацией — изменением гена, из-за которого клетка получает преждевременный сигнал остановить производство дистрофина. Это порядка 10–15% случаев. В Европейском союзе препарат некоторое время применялся по условному разрешению, однако эффективность подтвердить не удалось: 28 марта 2025 года Европейская комиссия отказала в продлении разрешения. В США аталурен не зарегистрирован. В отдельных странах возможность продолжения терапии может регулироваться национальными программами
Генная терапия Elevidys
деландистроген моксепарвовек
Препарат вводят однократно внутривенно. Для доставки лечения используется специально изменённый вирус, который не вызывает обычную вирусную инфекцию: он переносит в мышечные клетки укороченную генетическую инструкцию для производства микродистрофина — уменьшенной версии дистрофина. Первоначально препарат был одобрен в США для самостоятельно ходящих детей четырёх и пяти лет, затем показание расширили. В 2025 году у неходящих пациентов были зарегистрированы случаи смертельной острой печёночной недостаточности. По действующей американской инструкции препарат также противопоказан при делециях, затрагивающих экзон 8 и/или 9 гена DMD
Где Elevidys находится сейчас
С ноября 2025 года Elevidys разрешён в США только самостоятельно ходящим пациентам от четырёх лет с подтверждённой мутацией DMD: показание у неходящих пациентов исключено. Американская инструкция содержит предупреждение самого высокого уровня о риске тяжёлого повреждения печени и острой печёночной недостаточности. В Европейском союзе в регистрации препарата отказано в сентябре 2025 года: в основном исследовании через год не удалось убедительно показать преимущество перед плацебо по основной шкале двигательных функций. Усиленная схема подавления иммунной реакции для неходящих пациентов изучается отдельно и пока не означает, что препарат снова разрешён для этой группы
Практический вывод для семьи: вопрос «доступна ли нам генная терапия» решается не общим ответом, а сочетанием трёх вещей — конкретной мутации, статуса ходьбы и возраста, а также страны, где планируется лечение, и источника оплаты.
▸ Носительство в семье
Часть, о которой при постановке диагноза ребёнку нередко забывают, хотя она касается здоровья и планов сразу нескольких человек.
Тестирование матери
Определяет, унаследована ли мутация или возникла заново, и нужен для оценки рисков при следующих беременностях. Проверку предлагают также сёстрам пациента и другим родственницам по материнской линии
Здоровье носительниц
Женщины-носительницы обычно не имеют мышечной слабости, но у части из них с возрастом развивается кардиомиопатия. Поэтому носительницам рекомендуют регулярное кардиологическое наблюдение — об этом знают далеко не все семьи
Планирование беременности
При известной мутации возможны пренатальная диагностика и преимплантационное генетическое тестирование. Обсуждение проводит генетик — до беременности, а не во время неё
Ведение мышечной дистрофии Дюшенна в «Хадассе»
При Дюшенне ключевую роль играет не разовая консультация, а формат наблюдения: ребёнка должны регулярно осматривать невролог, кардиолог, пульмонолог, ортопед и эндокринолог, причём согласованно, а не в разных местах и в разное время.
В детской неврологии «Хадассы» для этого существует отдельная мультидисциплинарная клиника нервно-мышечных заболеваний, где Дюшенн указан среди основных направлений наряду со СМА и миастенией. В её состав входят специалисты по мышечным болезням, кардиолог, пульмонологи, ортопед, эндокринолог, физиотерапевт, диетолог и психолог, а приём организован в формате дневного стационара — то есть смежные осмотры и исследования проходят за один визит. Подразделение детской неврологии работает на двух кампусах, в Эйн-Кереме и на горе Скопус, и ведёт клинические исследования новых препаратов. Генетическое подтверждение диагноза и консультирование семьи — задача генетического отделения; сердце и дыхание ведут кардиология и пульмонология.
Д-р Талия Дор-Волман
Руководитель службы нервно-мышечных заболеваний детской неврологии; стажировка по детским нервно-мышечным заболеваниям в Children's Hospital, Бостон; ведёт исследования в этой области
Д-р Таль Гилбоа
Руководитель подразделения детской неврологии и центра эпилепсии «Хадассы»
Проф. Марк Готкин
Руководитель нервно-мышечного подразделения взрослой неврологии — направление, к которому относится преемственность наблюдения после совершеннолетия
Что именно применимо в конкретном случае — режим стероидов, гивиностат, препарат, подходящий при конкретном типе мутации, возможность участия в исследовании — определяется после разбора генетического заключения и текущего состояния. Доступность и условия оплаты отдельных препаратов в Израиле отличаются от регистрационного статуса в США и ЕС и уточняются индивидуально: заранее, не видя документов, обещать их было бы некорректно.
Консультация по случаю ребёнка
Что полезно прислать:
— возраст ребёнка и дату установления диагноза
— генетическое заключение полностью, с точным описанием мутации и затронутых экзонов
— уровень КФК и его динамику
— текущую терапию: препарат, дозу, дату начала, переносимость
— последние данные по сердцу (ЭКГ, эхокардиография, при наличии — МРТ сердца) и по функции дыхания
— сведения о двигательном статусе: ходит ли ребёнок самостоятельно, с какого возраста пользуется коляской
— результаты денситометрии и данные о переломах, если были
По этим документам оценивают, соответствует ли текущее лечение современным рекомендациям, какие препараты могут подходить при конкретной мутации и что следует добавить к наблюдению. Ответ координатора — в течение одного рабочего дня. Общение возможно на русском языке.
Написать в WhatsApp Telegram info@hds.org.il
Информация на странице носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Тактика ведения мышечной дистрофии Дюшенна определяется индивидуально и зависит от типа мутации, возраста и текущего состояния. Регистрационный статус препаратов, их доступность и условия оплаты различаются по странам и меняются со временем; сведения о регуляторных решениях приведены по состоянию на середину 2026 года и требуют проверки на момент обращения.
