Мукоэпидермоидная карцинома
Мукоэпидермоидная карцинома (МЭК) — наиболее распространённая злокачественная опухоль слюнных желёз. Может поражать как большие слюнные железы (чаще всего околоушную), так и малые (наиболее частая локализация — нёбо). МЭК встречается в любом возрасте, включая детей и подростков. Биологическое поведение и прогноз принципиально зависят от степени злокачественности (grade): Low-grade и high-grade МЭК существенно различаются по биологическому поведению, риску метастазирования и прогнозу.
Что происходит при мукоэпидермоидной карциноме
МЭК состоит из трёх типов клеток в различных пропорциях: слизеобразующих (муцинозных), промежуточных и эпидермоидных (плоскоклеточных). Преобладание слизеобразующих клеток и кистозных структур характерно для низкой степени злокачественности; преобладание эпидермоидных и промежуточных клеток с солидным ростом — для высокой.
Молекулярная биология
Характерная молекулярная особенность МЭК — транслокация CRTC1-MAML2 (реже CRTC3-MAML2), выявляемая приблизительно у 55–75% пациентов. Наличие этой транслокации ассоциировано с низкой и промежуточной степенью злокачественности и благоприятным прогнозом. Выявление CRTC1-MAML2 методами FISH или ПЦР может помогать в дифференциальной диагностике и прогностической стратификации. Наличие перестройки MAML2 чаще связано с более благоприятным течением, особенно при low- и intermediate-grade опухолях.
Степень злокачественности (грейдирование)
Грейдирование МЭК — ключевой фактор, определяющий прогноз и тактику. Используются балльные системы (AFIP/Auclair, модифицированная система Brandwein-Gensler), учитывающие: долю кистозного компонента, наличие некроза, митотическую активность, периневральную и ангиолимфатическую инвазию, тип роста (солидный vs кистозный). Выделяют три степени:
Низкая степень злокачественности (low-grade) — преобладание кистозных и муцинозных компонентов; индолентное течение, крайне редкие метастазы; прогноз благоприятный.
Промежуточная степень (intermediate-grade) — смешанная картина; поведение вариабельно; требует индивидуальной оценки.
Высокая степень злокачественности (high-grade) — солидный рост, эпидермоидная дифференцировка, некроз, высокая митотическая активность; агрессивное течение с риском регионарных и отдалённых метастазов.
Симптомы
Чаще всего — безболезненное медленно растущее образование в области околоушной железы, на нёбе (при поражении малых слюнных желёз) или в поднижнечелюстной области. Боль, парестезии и слабость мимической мускулатуры (парез лицевого нерва) обычно указывают на высокую степень злокачественности или запущенный процесс. При локализации на нёбе — безболезненное подслизистое образование, иногда с синюшной окраской.
Диагностика
Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ / FNA) — стандартный первый шаг; при недостаточности материала — core-needle biopsy. Инцизионная (открытая) биопсия опухолей околоушной железы обычно не рекомендуется из-за риска нарушения хирургических плоскостей и повреждения лицевого нерва. МРТ — предпочтительный метод визуализации (оценка распространённости, отношения к лицевому нерву, периневральная инвазия). КТ — при подозрении на костную деструкцию (нёбо, нижняя челюсть). УЗИ — при поверхностных образованиях, контроль ТАБ. ПЭТ-КТ — при high-grade МЭК для оценки регионарного и отдалённого метастазирования.
Дифференциальный диагноз: секреторная карцинома (ранее — mammary analogue secretory carcinoma, MASC; определяется транслокацией ETV6-NTRK3 и ранее нередко ошибочно классифицировалась как МЭК), ацинарноклеточная карцинома, аденокистозная карцинома, плеоморфная аденома, цистаденома.
Хирургическое лечение
Хирургическое удаление с адекватными краями резекции — основной метод лечения МЭК при всех степенях злокачественности.
Околоушная железа
Паротидэктомия — объём операции (поверхностная, субтотальная, тотальная) определяется локализацией опухоли, её размером и отношением к ветвям лицевого нерва. Лицевой нерв — при отсутствии прямой инвазии нерв сохраняется; при макроскопической инвазии — жертвуется с возможностью одномоментной реконструкции (нервный трансплантат). Интраоперационный мониторинг лицевого нерва является стандартной практикой.
Другие локализации
Малые слюнные железы нёба — широкое иссечение, при необходимости с резекцией подлежащей костной ткани. Поднижнечелюстная железа — полное удаление железы.
Шейная лимфодиссекция
При клинически или радиологически выявленных метастазах в регионарные лимфоузлы (cN+) — терапевтическая шейная диссекция. При high-grade МЭК и/или местнораспространённых опухолях при cN0 элективная шейная диссекция часто рассматривается из-за риска скрытых метастазов; окончательное решение принимается индивидуально.
Адъювантная лучевая терапия
Показания к послеоперационной лучевой терапии определяются степенью злокачественности и факторами риска: low-grade МЭК, полностью удалённая с чистыми краями (R0) — наблюдение; адъювантная ЛТ, как правило, не требуется. High-grade МЭК, а также при наличии факторов риска (положительные или близкие края резекции, периневральная инвазия, метастазы в лимфоузлы, распространённая стадия) — адъювантная лучевая терапия для улучшения локального контроля. Intermediate-grade — решение индивидуально с учётом совокупности факторов.
Рецидивирующая и метастатическая МЭК
Системная терапия при распространённой МЭК остаётся областью неудовлетворённой потребности. Стандартных одобренных режимов нет. Используются: различные паллиативные режимы системной терапии, чаще на основе препаратов платины; возможен выбор терапии по данным молекулярного профилирования и клинических исследований. Лучевая терапия (включая повторную, протонную терапию) — при локорегионарных рецидивах.
Прогноз
Прогноз определяется прежде всего степенью злокачественности. Low-grade МЭК имеет отличный прогноз с 5-летней выживаемостью, по различным сериям, порядка 90–95%. High-grade МЭК — значительно более агрессивное заболевание с 5-летней выживаемостью, по разным данным, около 50–60%. Intermediate-grade — промежуточный прогноз, вариабельный в разных когортах. Наличие транслокации CRTC1-MAML2 ассоциировано с более благоприятным течением. Длительное наблюдение необходимо ввиду возможности поздних рецидивов (особенно при intermediate и high-grade).
Диагностика и лечение МЭК в «Хадассе»
Ведение пациентов с опухолями слюнных желёз осуществляется мультидисциплинарно: отделение отоларингологии (хирургия), отделение челюстно-лицевой хирургии (при локализации на нёбе/челюстях), онкологический институт Шаретт (лучевая и системная терапия), патоморфологический институт (грейдирование, молекулярная диагностика).
- Проф. Рон Элишар — отоларинголог, хирург; хирургия опухолей головы и шеи.
- Д-р Нир Хиршорен — отоларинголог, хирург.
- Д-р Джеффри Вайнбергер — отоларинголог, хирург.
- Проф. Аарон Поповцер — руководитель онкологического института Шаретт; лучевая и системная терапия опухолей головы и шеи.
Консультация хирурга
Для оценки случая отправьте: результаты биопсии (гистология, при наличии — молекулярное исследование), данные МРТ и/или КТ, описание локализации и размера образования, информацию о функции лицевого нерва, выписку лечащего врача.
Ответ координатора в течение 24 часов (в рабочие дни).
Информация на данной странице предназначена для общего ознакомления и не заменяет консультацию врача. Мукоэпидермоидная карцинома — злокачественная опухоль с широким спектром биологического поведения; тактика лечения определяется индивидуально мультидисциплинарной командой с учётом степени злокачественности, стадии, локализации и молекулярного профиля.
Пошаговое руководство
