Лечение мезотелиомы за последние годы изменилось сильнее, чем за предыдущие десятилетия: иммунотерапия стала одобренной первой линией при плевральной форме, роль большой хирургии плевры пересматривается после рандомизированных данных, а операбельная перитонеальная форма лечится циторедуктивной хирургией с внутрибрюшной химиотерапией. Поэтому прогностические оценки из материалов прошлых лет к современному лечению напрямую неприменимы.
Содержание
Причины · Формы и проявления · Диагностика · Лечение плевральной формы · Перитонеальная мезотелиома · Хадасса
Причины
Асбест
Главный установленный фактор: с контактом с асбестом связано около 80% случаев. Ключевая особенность — латентность в 20–40 лет между воздействием и болезнью: пациенты нередко не сразу вспоминают работу на стройке, судоверфи или производстве десятилетия назад, а болезнь диагностируется через много лет после того, как контакт прекратился. Курение само по себе мезотелиому не вызывает. Реже роль играют эрионит (волокнистый минерал) и перенесённое облучение грудной клетки или живота
Наследственность
У части пациентов находят наследственные мутации, прежде всего в гене BAP1: их носители заболевают моложе, иногда без значимого контакта с асбестом, и в семьях встречаются другие опухоли. Обновлённые международные рекомендации предлагают герминальное генетическое тестирование всем пациентам с мезотелиомой — результат важен и для родственников, и, по накапливающимся данным, для прогноза
Формы и проявления
Плевральная форма
Типичные проявления — нарастающая одышка, боль в грудной клетке, кашель, снижение веса; частая первая находка — плевральный выпот (жидкость в грудной полости), из-за которого пациент нередко сначала лечится от «плеврита». Повторяющийся выпот без ясной причины, особенно у человека с асбестовым анамнезом, — классический повод целенаправленно исключать мезотелиому
Перитонеальная форма
Проявляется болями и увеличением живота, асцитом, тошнотой, потерей веса — картиной, неотличимой от других опухолей брюшной полости, поэтому диагноз почти всегда ставится по биопсии при лапароскопии. Встречается в среднем у более молодых пациентов, чем плевральная
Гистологические типы
Выделяют эпителиоидный (самый частый и прогностически наиболее благоприятный), саркоматоидный и смешанный (бифазный) типы. Тип — не формальность отчёта патолога: от него зависят и целесообразность хирургии, и выбор лекарственной терапии — неэпителиоидные опухоли хуже отвечают на химиотерапию, и гистологический тип прямо учитывается при выборе системного лечения
Диагностика
Биопсия
Цитологическое исследование жидкости из плевральной или брюшной полости часто не даёт окончательного ответа — для надёжного диагноза, как правило, требуется полноценная биопсия опухоли при торакоскопии или лапароскопии. Иммуногистохимия обязательна: мезотелиому регулярно приходится отличать от метастазов аденокарциномы в плевру или брюшину, и именно на этой развилке случаются диагностические ошибки в обе стороны
Стадирование и объём обследования
Выполняются КТ с контрастированием, при показаниях ПЭТ-КТ и МРТ; при плевральной форме перед обсуждением хирургии оцениваются функция лёгких и распространённость по грудной полости. В обследование современного стандарта входит и герминальное генетическое тестирование, а определение гистологического типа и, при доступности, молекулярных характеристик опухоли влияет на лекарственный план
Лечение плевральной формы
Иммунотерапия
В первой линии неоперабельной плевральной мезотелиомы используются несколько системных подходов: ниволумаб с ипилимумабом (одобрены в 2020 году), пембролизумаб в сочетании с пеметрекседом и препаратом платины (одобрение FDA — сентябрь 2024 года), а также химиотерапия пеметрекседом с платиной. Выбор зависит в том числе от гистологического типа и противопоказаний к иммунотерапии. Для комбинации ниволумаба с ипилимумабом особенно выраженное преимущество перед химиотерапией было показано при неэпителиоидной мезотелиоме
Хирургия
Роль больших операций при плевральной мезотелиоме пересматривается: рандомизированное исследование MARS-2 не показало пользы расширенной плеврэктомии/декортикации в дополнение к химиотерапии, и обновлённые рекомендации сократили место хирургии. Операция не исключена полностью — она обсуждается у тщательно отобранных пациентов с ранней эпителиоидной опухолью в центрах с большим опытом, как правило в рамках мультимодальных программ, — но по умолчанию лечением неоперабельной болезни служит лекарственная терапия. Травматичная экстраплевральная пневмонэктомия (удаление лёгкого) современными рекомендациями практически оставлена
Контроль симптомов
Важная часть лечения при любой стадии: дренирование и профилактика повторного накопления выпота (включая установку постоянного дренажа или плевродез), лучевая терапия для обезболивания отдельных очагов, полноценная противоболевая терапия. Эти меры прямо влияют на дыхание и качество жизни и планируются параллельно противоопухолевому лечению, а не после него
Перитонеальная мезотелиома
CRS + HIPEC
У тщательно отобранных пациентов с перитонеальной мезотелиомой, у которых возможно достижение полной или почти полной циторедукции, международный консенсус рекомендует циторедуктивную операцию с внутрибрюшной гипертермической химиотерапией (CRS+HIPEC): удаляется вся видимая опухоль, после чего брюшная полость обрабатывается подогретым раствором химиопрепарата. В сериях специализированных центров медиана выживаемости после такого лечения измеряется годами, однако эти результаты в основном получены из нерандомизированных исследований и зависят от отбора пациентов и полноты циторедукции
Неоперабельная болезнь
При невозможности полной циторедукции применяется системная терапия — химиотерапия на основе пеметрекседа и платины; иммунотерапия при перитонеальной форме используется на основании данных, экстраполированных с плевральной, — отдельного одобрения для неё пока нет, и решение принимается индивидуально. У части пациентов после ответа на лекарственное лечение вопрос об операции рассматривается повторно
Лечение в «Хадассе»
Две формы мезотелиомы ведут в «Хадассе» разные команды — и это соответствует самой логике болезни. Лекарственное лечение плевральной мезотелиомы, включая иммунотерапию, планируют онкологи института Шаретт во главе с проф. Аароном Поповцером; хирургическую сторону — от торакоскопических биопсий и контроля выпота до операций при опухолях грудной клетки, включая малоинвазивные и роботические, — ведёт проф. Ори Вальд, руководитель подразделения малоинвазивной торакальной хирургии. Перитонеальной формой занимаются хирурги Центра лечения опухолей брюшины в отделении общей хирургии Эйн-Керем, входящем в хирургический дивизион под руководством проф. Алона Пикарски: в центре выполняются циторедуктивные операции в сочетании с HIPEC. Пересмотр гистологии с иммуногистохимией — отдельно значимая часть разбора: за «мезотелиому» иногда принимают метастазы других опухолей, и наоборот, а от гистологического типа зависит вся лекарственная стратегия.
Консультация по вашему случаю
Что полезно прислать:
- гистологическое заключение биопсии с иммуногистохимией и указанием гистологического типа
- диски или файлы КТ, ПЭТ-КТ, МРТ с описаниями (не только заключения)
- сведения о выпоте: объёмы, частота эвакуаций, результаты цитологии
- при плевральной форме — функция внешнего дыхания, если исследовалась
- схемы и сроки уже проведённого лечения (химио-, иммунотерапия, операции) с ответом
- сведения о контакте с асбестом и похожих заболеваниях у родственников; результат генетического тестирования, если выполнялось
По этим материалам врачи оценивают форму и тип опухоли, операбельность и целесообразную линию терапии. Координатор отвечает в течение одного рабочего дня. Общение возможно на русском языке.
Написать в WhatsApp Telegram info@hds.org.il
Страница носит справочный характер, помогает подготовить вопросы к лечащему врачу и не содержит указаний по лечению. Операбельность, выбор и последовательность терапии определяются лечащими врачами индивидуально; результаты различаются у разных пациентов.
