Лечение мерцательной аритмии в Израиле
Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) — наиболее распространённая устойчивая аритмия: хаотическая электрическая активность предсердий с нерегулярным желудочковым ритмом. Затрагивает десятки миллионов людей в мире; распространённость растёт с возрастом. Два главных риска: инсульт (тромбоэмболия из ушка левого предсердия) и сердечная недостаточность. За последние годы подход к лечению существенно изменился: раннее начало контроля ритма, более активное использование катетерной аблации у подходящих пациентов и внедрение новых технологий, включая PFA.
Содержание
Классификация · Профилактика инсульта · Контроль ритма · Аблация · Модификация образа жизни · Хадасса
▸ Классификация и диагностика
| Впервые выявленная | Первый зафиксированный эпизод |
| Пароксизмальная | Самопроизвольно купируется в течение 7 дней (обычно <48 часов) |
| Персистирующая | Длительность >7 дней или требует кардиоверсии для восстановления ритма |
| Длительно персистирующая | >12 месяцев, но стратегия контроля ритма ещё рассматривается |
| Постоянная | Пациент и врач приняли решение не восстанавливать ритм; стратегия контроля частоты |
Диагностика: ЭКГ (отсутствие зубцов P, нерегулярный RR); холтеровское мониторирование, петлевые регистраторы, имплантируемые кардиомониторы (подробнее) — для выявления пароксизмальных форм. Необходимо исключить триггеры: гипертиреоз, электролитные нарушения, клапанные пороки, острый коронарный синдром. ЭхоКГ — оценка структуры сердца (размер левого предсердия, функция ЛЖ, клапаны).
▸ Профилактика инсульта — антикоагуляция
⚠ ФП увеличивает риск инсульта в ~5 раз
Решение об антикоагуляции — первый и важнейший шаг при любой форме ФП. Оценка риска тромбоэмболии проводится по современным клиническим шкалам; в большинстве случаев при наличии значимых факторов риска антикоагуляция рекомендуется. Риск кровотечений оценивается отдельно — не для отказа от антикоагуляции, а для выявления и коррекции модифицируемых факторов кровотечений.
ДОАК — предпочтительны у большинства пациентов с ФП
Прямые пероральные антикоагулянты (ДОАК) — дабигатран, ривароксабан, апиксабан, эдоксабан — предпочтительнее варфарина у большинства пациентов с ФП: сопоставимая или лучшая профилактика инсульта, меньший риск внутричерепного кровоизлияния, не требуют регулярного мониторинга МНО. Варфарин остаётся стандартом прежде всего при механических клапанах и, как правило, при умеренном или тяжёлом митральном стенозе ревматической природы.
Окклюзия ушка левого предсердия (LAA)
Окклюзия ушка левого предсердия может рассматриваться у отдельных пациентов с высоким риском инсульта, если длительная антикоагуляция невозможна, противопоказана или связана с неприемлемо высоким риском кровотечений. Это не универсальная замена антикоагулянтам для всех пациентов с ФП, а выборочная стратегия для специально отобранных случаев.
▸ Контроль ритма vs контроль частоты
⚠ Сдвиг парадигмы: ранний контроль ритма
Исследование EAST-AFNET 4 показало, что раннее начало контроля ритма (в течение первого года после диагноза) снижает риск инсульта, сердечно-сосудистой смерти и госпитализаций по сравнению с обычной тактикой. Это изменило подход: если раньше контроль ритма и частоты считались равноценными стратегиями, то теперь ранний активный контроль ритма рассматривается как предпочтительный у подходящих пациентов.
Контроль ритма (восстановление и поддержание синусового ритма): антиаритмические препараты, электрическая кардиоверсия, катетерная аблация (см. ниже). Выбор антиаритмического препарата зависит от наличия структурного заболевания сердца, сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца, функции почек и щитовидной железы; не все препараты подходят всем пациентам. Контроль частоты (снижение ЧСС без восстановления ритма): бета-блокаторы, дилтиазем/верапамил, дигоксин; целевая ЧСС обычно <110/мин в покое (при сохранении симптомов — более жёсткий контроль).
▸ Катетерная аблация
Основа аблации при ФП — изоляция лёгочных вен (PVI): устранение триггеров, инициирующих ФП из устьев лёгочных вен. Исследования EARLY-AF и STOP-AF First показали, что аблация превосходит антиаритмические препараты как первая линия у тщательно отобранных пациентов, особенно при симптомной пароксизмальной ФП. При персистирующей ФП аблация также эффективна, но может потребовать дополнительных воздействий помимо PVI.
| Радиочастотная аблация (РЧА) | Классический метод: точечное нанесение радиочастотной энергии для создания линии изоляции вокруг лёгочных вен. Хорошо изучена; долгосрочные данные |
| Криобаллонная аблация | Баллон вводится в устье лёгочной вены и создаёт круговую зону некроза холодом. Одномоментная изоляция вены; сопоставимая эффективность с РЧА; более стандартизованная процедура |
| Импульсная аблация (PFA) | Новейшая технология: нетермическая аблация электрическими импульсами (электропорация). Метод считается очень перспективным и потенциально лучше щадит некоторые соседние структуры по сравнению с термическими методами, но не исключает полностью риск осложнений. Активно внедряется в ведущих центрах |
Хирургические подходы: операция «Лабиринт» (Maze) — обсуждается при ФП у пациентов, которым одновременно выполняется кардиохирургическое вмешательство (клапанная хирургия, АКШ).
▸ Модификация факторов риска — доказанный компонент лечения
Не дополнение, а обязательная часть лечения ФП: снижение веса (исследование LEGACY: потеря ≥10% массы тела при ожирении ассоциирована с 6-кратным увеличением вероятности отсутствия рецидива ФП); лечение обструктивного апноэ сна (CPAP); ограничение алкоголя; контроль артериальной гипертензии; регулярная умеренная физическая активность (избегать чрезмерных нагрузок). Без коррекции факторов риска эффективность любой антиаритмической стратегии снижается.
Лечение фибрилляции предсердий в «Хадассе»
Подразделение нарушений ритма и кардиостимуляции при отделении кардиологии (Milstein): электрофизиологическое исследование, катетерная аблация (РЧА, криобаллон, PFA), имплантация кардиомониторов, окклюзия LAA, медикаментозный подбор терапии.
Электрофизиолог; подразделение нарушений ритма и кардиостимуляции
Консультация электрофизиолога
Для оценки случая отправьте: ЭКГ (эпизод ФП и синусовый ритм), данные холтеровского мониторирования, ЭхоКГ (размер левого предсердия, фракция выброса), историю лечения (антикоагулянты, антиаритмики, предыдущие аблации), описание симптомов и их влияния на качество жизни, выписку кардиолога.
Ответ координатора в течение 24 часов (в рабочие дни). Консультация на русском языке.
Информация на данной странице предназначена для общего ознакомления и не заменяет консультацию врача. Фибрилляция предсердий — хроническое состояние; выбор стратегии лечения (антикоагуляция, контроль ритма/частоты, аблация) определяется индивидуально с учётом типа ФП, симптомов, сопутствующих заболеваний и предпочтений пациента.
Пошаговое руководство
