Контрактура Дюпюитрена

Контрактура Дюпюитрена – это прогрессирующее заболевание, приводящее к сгибательной деформации пальцев кисти и нарушению их функции. Несмотря на многолетнюю историю изучения, этиология и патогенез контрактуры Дюпюитрена до конца не ясны, а существующие методы лечения не всегда позволяют достичь полного и стойкого эффекта. В последние годы достигнут значительный прогресс в понимании молекулярных механизмов развития заболевания и разработке новых малоинвазивных хирургических и фармакологических методов терапии.

Эпидемиология и факторы риска

Контрактура Дюпюитрена является одним из самых распространенных заболеваний кисти. Его частота варьирует от 1 до 32% в зависимости от возраста, пола и этнической принадлежности. Заболевание чаще встречается у мужчин старше 50 лет, а его распространенность увеличивается с возрастом, достигая пика в 70-80 лет. Самая высокая заболеваемость отмечается среди представителей североевропейских народов (скандинавы, британцы, голландцы), а самая низкая – среди африканцев и азиатов.

К факторам риска развития контрактуры Дюпюитрена относятся:

• Наследственная предрасположенность (семейный анамнез)
• Сахарный диабет
• Курение
• Злоупотребление алкоголем
• Эпилепсия и длительный прием противоэпилептических препаратов
• Травмы и вибрационные нагрузки на кисть
• Тяжелый физический труд, связанный с длительным напряжением кисти

Точные причины и механизмы влияния этих факторов на развитие заболевания до конца не изучены. Вероятно, они вызывают хроническое повреждение тканей ладонного апоневроза и нарушают регуляцию процессов пролиферации и дифференцировки фибробластов.

Этиология и патогенез

Контрактура Дюпюитрена является генетически детерминированным заболеванием с аутосомно-доминантным типом наследования и варьирующей пенетрантностью. В последние годы выявлено более 20 генов и локусов, ассоциированных с повышенным риском развития контрактуры Дюпюитрена. Наиболее значимыми из них являются гены WNT-сигнального пути (WNT2, WNT4, WNT7B, SFRP4, SULF1), факторов роста (ALDH1A2, ANGPTL7, PRG4, TGFB1) и ферментов, участвующих в ремоделировании внеклеточного матрикса (LOXL1, ITGA11, MAFB, TIMP1).

Ключевую роль в патогенезе контрактуры Дюпюитрена играет гиперпролиферация и избыточная контрактильная активность миофибробластов – специализированной популяции фибробластов, экспрессирующих гладкомышечный α-актин. Миофибробласты секретируют большое количество коллагена, фибронектина и других белков внеклеточного матрикса, что приводит к формированию плотных фиброзных тяжей и узлов в продольных и поперечных пучках ладонного апоневроза. Фиброзные изменения обычно начинаются с дистальной ладонной складки и распространяются на основные фасциальные тяжи IV и V пальцев, а затем на тяжи III, II и I пальцев. Сгибательная контрактура пальцев развивается вследствие прогрессирующего укорочения, утолщения и рубцевания ладонно-пальцевых, спиральных и центральных тяжей.

Помимо локальных изменений, при контрактуре Дюпюитрена выявлен ряд системных нарушений, включая повышенный уровень факторов роста (TGF-β1, PDGF, VEGF), цитокинов (IL-1α, IL-6, IL-33) и гормонов (тестостерон, ДГЭА-С) в сыворотке крови, а также полиморфизм генов, регулирующих фиброгенез, ангиогенез и иммунный ответ. Эти данные свидетельствуют о том, что контрактура Дюпюитрена может быть проявлением более генерализованного фибропролиферативного процесса.

Клиническая картина и диагностика

Контрактура Дюпюитрена обычно развивается постепенно и проходит в своем развитии три стадии:

1. Ранняя (пролиферативная) стадия характеризуется появлением на ладони единичных или множественных безболезненных плотных узелков диаметром 2-5 мм. Узелки могут быть спаяны с кожей, но подвижны относительно глубжележащих структур. На этой стадии функция кисти и пальцев не нарушена.
2. Стадия формирования сгибательной контрактуры проявляется образованием плотных фиброзных тяжей, идущих от узлов к основанию пальцев. Тяжи становятся спаянными с кожей и подлежащими тканями, что приводит к формированию сгибательной контрактуры пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов. Деформация обычно начинается с мизинца и безымянного пальца и постепенно распространяется на другие пальцы. На этой стадии больные отмечают затруднения при разгибании пальцев, невозможность положить кисть ладонью на ровную поверхность, проблемы с мелкой моторикой.
3. Поздняя (резидуальная) стадия характеризуется дальнейшим прогрессированием фиброза, фиксированной сгибательной контрактурой пальцев и нарушением функции кисти. Деформация часто принимает характер "куперовской" кисти, при которой мизинец и безымянный палец находятся в положении необратимого сгибания и подвывиха, а большой, указательный и средний пальцы компенсаторно отведены и разогнуты. На этой стадии больные испытывают трудности при захвате крупных предметов, письме, самообслуживании.

Для объективной оценки тяжести сгибательной контрактуры используется измерение углов сгибания пястно-фалангового и межфаланговых суставов. Угол сгибания <30° считается легкой контрактурой, 31-60° - умеренной, 61-90° - тяжелой, >90° - очень тяжелой.

Диагноз контрактуры Дюпюитрена устанавливается на основании характерных клинических проявлений и не требует специальных диагностических методов. В сомнительных случаях для дифференциальной диагностики могут быть использованы ультразвуковое исследование, МРТ, морфологическое исследование биоптата измененного апоневроза.

Лечение

Целями лечения контрактуры Дюпюитрена являются устранение сгибательной деформации пальцев, профилактика рецидивов и восстановление функции кисти. Подходы к лечению определяются стадией заболевания, степенью деформации, возрастом и общим состоянием пациента. Методы консервативной терапии малоэффективны и обычно применяются как дополнение к хирургическому лечению.

Хирургическое лечение

Традиционным методом хирургического лечения является частичная или субтотальная ладонная фасциэктомия - удаление патологически измененной фасции под визуальным контролем. Этот метод позволяет радикально устранить контрактуру, но сопряжен с риском повреждения сосудисто-нервных пучков, формированием грубых рубцов и длительной реабилитацией. Частота рецидивов после фасциэктомии составляет 25-40% в течение 5 лет.

Альтернативой открытым операциям являются малоинвазивные игольчатые методы, включающие чрескожную (перкутанную) игольчатую апоневротомию и энзимную (коллагеназную) апоневротомию.

Игольчатая апоневротомия заключается в перкутанной поперечной секции фиброзных тяжей под местной анестезией с помощью 25G иглы. Этот метод технически прост, занимает 10-15 минут и позволяет в 80-90% случаев устранить контрактуру легкой и средней степени тяжести. Однако он не устраняет фиброзно измененную ткань, а лишь надсекает ее, поэтому частота рецидивов выше, чем при открытых операциях.

Энзимная апоневротомия основана на локальном введении в фиброзные тяжи бактериальной коллагеназы - фермента, специфически расщепляющего коллаген. В США и Европе для этих целей применяется коллагеназа Clostridium histolyticum в виде инъекционного препарата Xiaflex. Через 24-72 часа после введения коллагеназы проводится редрессация пальца до полного разгибания. Энзимная апоневротомия позволяет устранить контрактуру в 85-95% случаев при минимальной травматичности и коротком реабилитационном периоде. Однако, как и при игольчатой апоневротомии, частота рецидивов при энзимной коррекции выше, чем при открытых операциях, и достигает 35-50%.

Таким образом, выбор метода хирургического лечения должен быть индивидуализирован с учетом степени контрактуры, возраста и предпочтений пациента, наличия сопутствующих заболеваний.

Фармакотерапия

В качестве дополнения к хирургическому лечению или самостоятельного метода консервативной терапии ранних стадий контрактуры Дюпюитрена могут применяться инъекции кортикостероидов (триамцинолон). Они обладают противовоспалительным и антифибротическим эффектом за счет подавления продукции коллагена и активности миофибробластов. Однако их эффективность при далеко зашедших стадиях заболевания низкая.

Новым перспективным подходом к консервативной терапии контрактуры Дюпюитрена является применение антагонистов фактора роста соединительной ткани (CTGF) - ключевого медиатора фиброза. В клинических испытаниях продемонстрирована способность человеческих моноклональных антител к CTGF тормозить прогрессирование фиброза и уменьшать выраженность контрактуры при ранних стадиях заболевания. Однако для оценки долгосрочной эффективности и возможных побочных эффектов этого метода требуются дополнительные исследования.

Реабилитация и профилактика

После хирургического или малоинвазивного лечения контрактуры Дюпюитрена важную роль играют реабилитационные мероприятия, направленные на разработку движений в пальцах, укрепление мышц и улучшение функции кисти. Они включают лечебную физкультуру, физиотерапию, массаж, трудотерапию. Реабилитацию начинают через 3-5 дней после открытой операции и на следующий день после игольчатой или энзимной апоневротомии. Курс реабилитации обычно продолжается 2-3 месяца.

Для профилактики рецидивов контрактуры Дюпюитрена рекомендуются:

• Отказ от курения и чрезмерного употребления алкоголя
• Нормализация массы тела и контроль гликемии при сахарном диабете
• Использование ортезов и шин для поддержания разгибания пальцев в ночное время
• Регулярная лечебная гимнастика для кистей и пальцев
• Избегание травм и длительных вибрационных нагрузок на кисть
• Диспансерное наблюдение у ортопеда или хирурга кисти

Однако следует признать, что эффективность этих мер в отношении профилактики рецидивов не доказана в долгосрочной перспективе.

Прогноз

Прогноз при контрактуре Дюпюитрена зависит от возраста начала заболевания, скорости его прогрессирования, выраженности сгибательной деформации, наличия сопутствующих заболеваний и эффективности лечения.

У пациентов молодого возраста с агрессивным течением (быстро прогрессирующая контрактура, вовлечение нескольких пальцев, двусторонний процесс, отягощенный семейный анамнез) прогноз менее благоприятный. У них высока вероятность ранних рецидивов и необходимости повторных вмешательств.

У пожилых пациентов с медленно прогрессирующим течением и изолированным поражением ладонного апоневроза прогноз лучше. Своевременное хирургическое лечение позволяет надолго устранить контрактуру и сохранить функцию кисти.

В любом случае контрактура Дюпюитрена - это хроническое заболевание, склонное к рецидивированию. Частота рецидивов составляет 20-50% в течение первых пяти лет после операции. Риск рецидива выше у молодых мужчин с отягощенной наследственностью, диабетом и непрерывно прогрессирующим течением.

Таким образом, больные с контрактурой Дюпюитрена нуждаются в пожизненном диспансерном наблюдении и комплексной реабилитации для сохранения функции кисти и качества жизни.

Диагностика и лечение в Израиле – почему в клинике “Хадасса”?

• Более 100 лет организация “Хадасса” и основанные ею медицинские центры являются лидерами в области оказания медицинских услуг в Израиле.
• Более 50% исследований в области новейших медицинских технологий и методов лечения в Израиле проводятся врачами “Хадассы”.