Комплексный регионарный болевой синдром
Комплексный регионарный болевой синдром (КРБС / CRPS) — хроническое болевое состояние, при котором боль в поражённой конечности непропорционально сильная по сравнению с вызвавшим её событием (травма, операция, перелом). Сопровождается вегетативными, сенсорными, двигательными и трофическими нарушениями. Ранее известен как «рефлекторная симпатическая дистрофия» (тип I) и «каузалгия» (тип II). Раннее начало мультидисциплинарного лечения критически важно для прогноза.
▸ Два типа КРБС
КРБС I типа
Развивается без верифицированного повреждения периферического нерва (ранее — «рефлекторная симпатическая дистрофия»). Наиболее частый тип; обычно после перелома, операции, растяжения связок, иммобилизации.
КРБС II типа
Развивается после верифицированного повреждения периферического нерва (ранее — «каузалгия»). Клинические проявления сходны с типом I, но обязательно наличие документированного нервного повреждения.
▸ Что происходит при КРБС
Патофизиология КРБС многофакторна и до конца не изучена. Основные механизмы: нейрогенное воспаление (высвобождение нейропептидов — субстанция P, CGRP — из сенсорных нервов, вызывающее отёк, покраснение, потепление); центральная сенситизация — повышение возбудимости нейронов спинного мозга и головного мозга, в результате чего нормальные стимулы воспринимаются как болевые (аллодиния) или боль усиливается непропорционально (гиперальгезия); дисфункция симпатической нервной системы — нарушения вазомоторного контроля и потоотделения; иммунные механизмы — аутоантитела обсуждаются как возможный вклад в патогенез у части пациентов.
▸ Симптомы
| Сенсорные | Непрерывная жгучая или пульсирующая боль, непропорциональная вызвавшему событию; аллодиния (боль от лёгкого прикосновения); гиперальгезия |
| Вазомоторные | Изменения цвета кожи (покраснение, цианоз, мраморность); асимметрия температуры кожи (теплее или холоднее контралатеральной конечности) |
| Судомоторные / отёк | Отёк поражённой конечности; нарушения потоотделения (усиление или снижение) |
| Моторные / трофические | Ограничение подвижности, слабость, тремор; изменения кожи, ногтей, волос; остеопороз поражённой конечности |
Характерный признак — непропорциональность: тяжесть и длительность боли значительно превышают ожидаемые для вызвавшей травмы. Симптомы обычно поражают одну конечность, но в редких случаях могут распространяться.
▸ Диагностика
Будапештские критерии (Budapest Criteria)
Международный стандарт диагностики КРБС. Диагноз устанавливается клинически при наличии: (1) продолжающейся боли, непропорциональной вызвавшему событию; (2) жалоб пациента как минимум в 3 из 4 категорий (сенсорные, вазомоторные, судомоторные/отёк, моторные/трофические); (3) объективных признаков как минимум в 2 из 4 категорий при осмотре; (4) отсутствия другого диагноза, лучше объясняющего симптомы. Специфического лабораторного теста на КРБС не существует.
Вспомогательные исследования (подтверждают, но не устанавливают диагноз): рентгенография (периартикулярный остеопороз); трёхфазная сцинтиграфия костей (характерный паттерн накопления); МРТ (отёк костного мозга, мягких тканей); термография (асимметрия температуры); количественное сенсорное тестирование (QST).
▸ Лечение
Лечение КРБС — мультидисциплинарное, должно начинаться как можно раньше. Основная цель — восстановление функции конечности и снижение боли. Ни один метод не является универсально эффективным; тактика подбирается индивидуально.
Функциональная реабилитация — основа лечения
Физиотерапия и лечебная физкультура — постепенное восстановление объёма движений и нагрузки. Преодоление кинезиофобии (страха движения) — одна из ключевых задач. Graded Motor Imagery (программа постепенного восстановления двигательного образа) — включает распознавание латеральности, воображаемые движения, зеркальную терапию (mirror therapy): пациент наблюдает движение здоровой конечности в зеркале, создавая иллюзию движения поражённой конечности. Используется в программах реабилитации; для части пациентов может быть полезна, хотя качество доказательств пока ограничено. Десенсибилизация — постепенное приучение конечности к различным тактильным стимулам.
Медикаментозная терапия
Нейропатическая боль: габапентиноиды (габапентин, прегабалин), трициклические антидепрессанты (амитриптилин), SNRI (дулоксетин). Воспалительный компонент: короткие курсы кортикостероидов (в острой фазе); НПВС. Бисфосфонаты — могут быть эффективны, особенно при выраженном остеопорозе поражённой конечности. Опиоиды — как правило, не рекомендуются в качестве длительной терапии при КРБС.
Психологическая поддержка
Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) — управление болью, коррекция катастрофизации и кинезиофобии. Техники релаксации, биологическая обратная связь. КРБС часто сопровождается тревожностью, депрессией и нарушениями сна, требующими адресной помощи.
Интервенционные методы
Симпатические блокады (блокада звёздчатого ганглия при поражении верхней конечности; поясничная симпатическая блокада при нижней) — могут давать временное облегчение у части пациентов с симпатически поддерживаемой болью, но не рассматриваются как метод с надёжно доказанным долгосрочным эффектом; служат также диагностическим тестом. Нейростимуляция спинного мозга (SCS) — имплантируемое устройство, модулирующее болевые сигналы; рассматривается при рефрактерном КРБС; доказательства среднего качества, и тщательный отбор пациентов критически важен для результата. Интратекальная терапия — введение анальгетиков непосредственно в спинномозговое пространство при тяжёлых рефрактерных случаях. Внутривенные инфузии кетамина — применяются в отдельных специализированных центрах при рефрактерном КРБС; не являются рутинной практикой и проводятся под контролем анестезиолога.
⚠ Симпатэктомия
Хирургическое разрушение симпатических нервов (симпатэктомия) в настоящее время не рекомендуется в качестве стандартного лечения КРБС. Долгосрочные результаты неудовлетворительны, а процедура может привести к ухудшению симптомов. Большинство современных руководств рассматривают симпатэктомию как устаревший подход.
Профилактика
Ранняя мобилизация после травм и операций. Витамин С — обсуждается как возможная мера профилактики после некоторых переломов (в частности, запястья), но доказательства остаются неоднородными.
▸ Прогноз
При раннем начале мультидисциплинарного лечения (в первые месяцы) значительная часть пациентов достигает существенного улучшения. Однако КРБС — заболевание с вариабельным течением: у части пациентов, особенно при позднем начале лечения, боль и функциональные ограничения могут сохраняться длительно и приводить к значительному снижению качества жизни. Раннее обращение к специалисту по лечению боли — ключевой фактор для благоприятного исхода.
Лечение КРБС в «Хадассе»
Мультидисциплинарный подход с участием клиники лечения боли (анестезиология, интервенционные методы), неврологии, ортопедии, реабилитации (физиотерапия, эрготерапия) и психологической службы.
Анестезиолог; клиника лечения боли; интервенционные методы обезболивания
Хирург кисти; при КРБС верхней конечности
Консультация специалиста по лечению боли
Для оценки случая отправьте: описание симптомов (локализация, характер боли, длительность, провоцирующее событие), данные обследований (рентген, МРТ, сцинтиграфия — если проводились), информацию о предшествующем лечении (препараты, блокады, физиотерапия), функциональные ограничения, выписку лечащего врача.
Ответ координатора в течение 24 часов (в рабочие дни).
Информация на данной странице предназначена для общего ознакомления и не заменяет консультацию врача. КРБС — сложное болевое состояние с вариабельным течением; диагностика и лечение требуют мультидисциплинарного подхода с участием специалиста по лечению боли.
Пошаговое руководство
