Холестеатома
Холестеатома — доброкачественное, но потенциально агрессивное образование среднего уха, представляющее собой скопление ороговевающего многослойного плоского эпителия и кератиновых масс позади барабанной перепонки или в полостях височной кости. Холестеатома не является опухолью, но обладает способностью к росту и разрушению окружающих костных структур (слуховые косточки, стенки среднего уха, канал лицевого нерва, структуры внутреннего уха), что при отсутствии лечения может приводить к серьёзным, в том числе внутричерепным, осложнениям. Единственный эффективный метод лечения — хирургическое удаление.
Что происходит при холестеатоме
В норме ороговевший эпителий (кожа) присутствует только в наружном слуховом проходе и на наружной поверхности барабанной перепонки. При холестеатоме этот эпителий оказывается в полости среднего уха, где он не может естественным образом отшелушиваться. Кератиновые массы накапливаются, образование увеличивается и оказывает давление на окружающие структуры. Кроме того, холестеатома выделяет ферменты и воспалительные медиаторы, вызывающие резорбцию костной ткани.
Типы
Приобретённая холестеатома — подавляющее большинство случаев. Основной механизм — формирование ретракционного кармана барабанной перепонки (чаще в pars flaccida): при хронической дисфункции слуховой трубы и отрицательном давлении в среднем ухе барабанная перепонка втягивается внутрь, образуя карман, в котором скапливается кератин. Факторы риска: рецидивирующие средние отиты, хронический средний отит с перфорацией, дисфункция слуховой трубы, аденоидные вегетации у детей.
Врождённая холестеатома — встречается значительно реже; развивается из остатков эмбрионального эпителия, сохранившихся в среднем ухе. Обычно обнаруживается у детей при отоскопии как белесоватое образование за интактной барабанной перепонкой.
Симптомы
Холестеатома может развиваться медленно и длительно оставаться бессимптомной. Характерные проявления: хронические выделения из уха (часто скудные, с характерным неприятным запахом); снижение слуха (обычно кондуктивная тугоухость из-за разрушения слуховых косточек; при вовлечении внутреннего уха может присоединяться сенсоневральный компонент); ощущение заложенности в ухе. При прогрессировании: боль в ухе (обычно при присоединении инфекции), головокружение (при эрозии лабиринта), парез лицевого нерва (при разрушении костного канала нерва) — требует неотложного вмешательства.
Диагностика
Отомикроскопия / отоэндоскопия — основа клинической диагностики: визуализация перламутровых кератиновых масс, ретракционного кармана, дефектов барабанной перепонки, гнойного отделяемого.
КТ височных костей (тонкие срезы) — оценка распространённости холестеатомы, деструкции костных стенок, состояния слуховых косточек, канала лицевого нерва, крыши барабанной полости (tegmen), стенки сигмовидного синуса. Выполняется перед операцией.
Диффузионно-взвешенная МРТ (non-EPI DW-MRI) — стал одним из стандартных методов выявления резидуальной и рецидивирующей холестеатомы. Кератин холестеатомы даёт характерный яркий сигнал на диффузионно-взвешенных изображениях, что позволяет с высокой точностью выявлять резидуальную или рецидивирующую холестеатому после операции. Этот метод всё чаще заменяет повторные хирургические вмешательства (second-look) для послеоперационного контроля и является одним из основных инструментов современного мониторинга.
Аудиометрия — оценка типа и степени тугоухости (кондуктивная, сенсоневральная, смешанная).
Хирургическое лечение
Хирургическое удаление — единственный эффективный метод лечения холестеатомы. Цели: полная эрадикация холестеатомы, предотвращение рецидива, создание «безопасного уха» (dry, safe ear), по возможности — восстановление слуха.
Основные хирургические стратегии
CWU (canal wall up) — с сохранением задней стенки слухового прохода: тимпанопластика с мастоидэктомией, при которой задняя стенка наружного слухового прохода сохраняется. Преимущества: сохранение нормальной анатомии уха, лучший косметический и функциональный результат. Недостатки: несколько более высокий риск резидуальной холестеатомы (ограниченная визуализация), может потребоваться повторная операция или наблюдение с помощью DW-MRI.
CWD (canal wall down) — с удалением задней стенки: создание открытой мастоидальной полости. Обеспечивает лучший обзор и более полную эрадикацию при распространённых холестеатомах. Недостатки: необходимость регулярного туалета полости, ограничение контакта уха с водой, потенциально худший слуховой результат.
Выбор между CWU и CWD зависит от распространённости холестеатомы, состояния цепи слуховых косточек, наличия осложнений, анатомических особенностей и опыта хирурга.
Эндоскопическая хирургия уха
Использование эндоскопов (в дополнение к микроскопу или как самостоятельная техника) позволяет визуализировать труднодоступные области среднего уха (sinus tympani, retrotympanum) и может улучшить полноту удаления холестеатомы. Эндоскопическая трансканальная хирургия (exclusive endoscopic ear surgery, EEES) всё шире применяется при ограниченных холестеатомах.
Восстановление слуха (оссикулопластика)
При разрушении слуховых косточек холестеатомой выполняется реконструкция цепи звукопроведения (оссикулопластика). Используются аутоматериалы (ремоделированная собственная наковальня) или титановые протезы (PORP — partial ossicular replacement prosthesis, TORP — total ossicular replacement prosthesis). Оссикулопластика может выполняться одновременно с удалением холестеатомы (одноэтапно) или на втором этапе (при сомнениях в полноте эрадикации).
Послеоперационное наблюдение
Рецидив холестеатомы (повторное образование из ретракционного кармана) и резидуальная холестеатома (неполностью удалённые кератиновые массы) — основные проблемы после операции. Современный подход к мониторингу: регулярные осмотры (отомикроскопия); DW-MRI через 12–18 месяцев после операции (и далее по показаниям) — во многих центрах всё чаще заменяет рутинную second-look операцию; повторная КТ при подозрении на рецидив; аудиометрия для оценки слуховой функции. Длительное наблюдение (минимум 3–5 лет) необходимо ввиду возможности позднего рецидива.
Осложнения нелеченной холестеатомы
При отсутствии хирургического лечения холестеатома может приводить к тяжёлым осложнениям: хронический гнойный средний отит, деструкция слуховых косточек и стойкая тугоухость, лабиринтит (головокружение, сенсоневральная тугоухость вплоть до глухоты), парез/паралич лицевого нерва, эрозия tegmen tympani с риском менингита и абсцесса головного мозга, тромбоз сигмовидного синуса. Эти осложнения подчёркивают необходимость своевременного хирургического лечения.
Диагностика и лечение холестеатомы в «Хадассе»
Хирургия холестеатомы проводится в отделении отоларингологии.
- Д-р Михаль Кауфман — отоларинголог; отохирургия, кохлеарная имплантация.
- Проф. Менахем Гросс — отоларинголог.
КТ височных костей и DW-MRI выполняются в отделении радиологии. Аудиологическое обследование — в аудиологической лаборатории отделения.
Консультация отохирурга
Для оценки случая отправьте: данные КТ височных костей (если проводилась), аудиограмму, описание симптомов (выделения, снижение слуха, головокружение), информацию о предшествующих операциях на ухе, выписку ЛОР-врача.
Ответ координатора в течение 24 часов (в рабочие дни).
Информация на данной странице предназначена для общего ознакомления и не заменяет консультацию врача. Холестеатома требует хирургического лечения; объём операции и стратегия наблюдения определяются индивидуально на основании данных визуализации и клинической картины.
Пошаговое руководство
