Грибовидный микоз

Причины и факторы риска

Точная причина развития грибовидного микоза неизвестна. Предполагается, что заболевание возникает в результате злокачественной трансформации Т-лимфоцитов в коже под влиянием различных факторов:

1. Генетическая предрасположенность и эпигенетические нарушения, такие как делеции и транслокации, затрагивающие различные хромосомы или их сегменты.
2. Воздействие химических веществ и растворителей в окружающей среде и на рабочем месте.
3. Инфекционные агенты, такие как вирус Т-клеточного лейкоза человека типа 1 (HTLV-1), хотя убедительных доказательств этой гипотезы пока нет.
4. Цитокины, такие как IL-2 и IL-4, уровни которых повышены у пациентов с грибовидным микозом и синдромом Сезари.

Грибовидный микоз чаще встречается у мужчин старше 50 лет, но может развиться в любом возрасте, в том числе у детей.

Клинические проявления

Клиническая картина грибовидного микоза характеризуется медленным прогрессированием и включает три последовательные стадии:

1. Эритематозно-сквамозная (пятнистая) стадия: появление на коже пятен неправильной формы, розового или красно-коричневого цвета, часто сопровождающихся зудом. Высыпания могут напоминать экзему, псориаз или другие воспалительные заболевания кожи.
2. Бляшечная (инфильтративная) стадия: формирование на месте пятен приподнятых бляшек красного или фиолетового цвета с шелушением на поверхности. Бляшки могут быть единичными или множественными, различных размеров и формы.
3. Опухолевая стадия: появление крупных узлов и опухолей грибовидной формы, которые могут изъязвляться. На этой стадии возможно появление зуда, боли, а также увеличение лимфатических узлов и поражение внутренних органов.

Кроме классических стадий, выделяют также редкие клинические варианты грибовидного микоза:

• Буллезный/везикулярный
• Пурпурный
• Пойкилодерматозный
• Сирингтропный
• Гипопигментированный (преимущественно у детей)

По классификации ВОЗ-EORTC для кожных лимфом, отдельно выделяют следующие варианты:

• Фолликулярный или фолликулотропный грибовидный микоз
• Педжетоидный ретикулез (тип Воринжера-Колоппа)
• Гранулематозная вялая кожа
• Синдром Сезари

Синдром Сезари представляет собой лейкемическую стадию Т-клеточных лимфом кожи и характеризуется триадой симптомов: эритродермией с зудом, лимфаденопатией и наличием атипичных лимфоцитов (клеток Сезари) в периферической крови.

Гистопатология

Гистопатологическая картина грибовидного микоза варьирует в зависимости от стадии заболевания:

• Пятнистая стадия: поверхностный лимфоидный инфильтрат, эпидермотропизм без спонгиоза или с минимальным спонгиозом, лимфоидный атипизм.
• Бляшечная стадия: акантоз эпидермиса с псориазиформной гиперплазией, плотный полосовидный лимфоцитарный инфильтрат в верхней дерме с церебриформными ядрами и выраженным эпидермотропизмом. В трети случаев могут наблюдаться микроабсцессы Потрие.
• Опухолевая стадия: утрата эпидермотропизма, плотный дермальный инфильтрат из крупных лимфоцитов с церебриформными ядрами, уменьшение числа Т-лимфоцитов и дендритных клеток.

При иммуногистохимическом исследовании опухолевые клетки грибовидного микоза экспрессируют маркеры Т-лимфоцитов: CD2, CD3, CD4, CD5. Потеря экспрессии CD7 и CD26 характерна для неопластических клеток даже на ранних стадиях.

Диагностика

Диагностика грибовидного микоза основывается на комплексной оценке клинической картины, данных гистологического и иммунологического исследований. Необходимые методы обследования включают:

1. Физикальный осмотр кожи и лимфатических узлов
2. Биопсию кожи с гистологическим и иммуногистохимическим исследованием
3. Исследование клональности Т-клеточного рецептора методом ПЦР
4. Клинический и биохимический анализы крови
5. Проточную цитометрию и подсчет клеток Сезари в крови
6. Визуализирующие методы (рентгенография, КТ, ПЭТ-КТ, МРТ) для оценки лимфаденопатии и поражения внутренних органов
7. Биопсию лимфатических узлов (при наличии показаний)

Лечение

Выбор метода лечения грибовидного микоза зависит от стадии заболевания, распространенности поражения кожи и наличия внекожных очагов. Основные подходы включают:

1. Наружная терапия:
   • Топические кортикостероиды
   • Топические цитостатики (мехлорэтамин, кармустин)
   • Топические ретиноиды (бексаротен)
   • ПУВА-терапия, узковолновая УФВ-терапия
   • Локальная лучевая терапия
2. Системная терапия:
   • Ретиноиды (ацитретин, бексаротен)
   • Интерфероны
   • Химиотерапия (метотрексат, гемцитабин, доксорубицин)
   • Таргетная терапия (вориностат, ромидепсин)
   • Моноклональные антитела (алемтузумаб, брентуксимаб ведотин)
   • Аллогенная трансплантация стволовых клеток

Для ранних стадий грибовидного микоза предпочтительны наружные методы лечения, в то время как на поздних стадиях применяется комбинация наружной и системной терапии. Тотальное облучение кожи электронным пучком и трансплантация стволовых клеток рассматриваются при распространенном поражении кожи и резистентности к другим видам лечения.

Прогноз

Прогноз при грибовидном микозе зависит от стадии заболевания и адекватности терапии. Неблагоприятные прогностические факторы включают поражение внутренних органов (IV стадия), старший возраст (>60 лет), крупноклеточную трансформацию и повышение ЛДГ. Фолликулотропный вариант и особенности распределения высыпаний на момент диагностики также влияют на прогноз.

Средняя 5-летняя выживаемость при грибовидном микозе составляет около 70-80%, но может варьировать от 100% на ранних стадиях до 30-40% на поздних. Пациенты с экстракутанным поражением (стадия IV) имеют наихудший прогноз с медианой выживаемости менее 1,5 лет.

Осложнения

Возможные осложнения грибовидного микоза включают:

• Выраженный кожный зуд
• Лимфаденопатию
• Онихдистрофию
• Панникулит
• Кожные язвы
• Рубцовую алопецию

Грибовидный микоз - редкая форма Т-клеточной лимфомы кожи, характеризующаяся медленным прогрессированием и разнообразными клиническими проявлениями на разных стадиях. Своевременная диагностика, правильный выбор терапии и междисциплинарный подход с участием дерматологов, онкологов, радиологов и патоморфологов имеют решающее значение для улучшения прогноза и качества жизни пациентов.

Диагностика и лечение в Израиле – почему в клинике “Хадасса”?

• Более 100 лет организация “Хадасса” и основанные ею медицинские центры являются лидерами в области оказания медицинских услуг в Израиле.
• Более 50% исследований в области новейших медицинских технологий и методов лечения в Израиле проводятся врачами “Хадассы”.