Лечение глазной меланомы в Израиле

Увеальная меланома (~95% случаев) — развивается внутри глаза: в сосудистой оболочке (хориоидее), цилиарном теле или радужке. Метастазирует преимущественно в печень.

Конъюнктивальная меланома (~5% случаев) — развивается на поверхности глаза (конъюнктиве). По биологическому поведению ближе к кожной меланоме. Метастазирует в регионарные лимфоузлы, лёгкие, печень и мозг.

Увеальная меланома

Увеальная меланома возникает в сосудистой оболочке глаза (хориоидее), цилиарном теле или радужной оболочке. Это наиболее распространённая форма меланомы глаза.

Симптомы

На ранних стадиях заболевание, как правило, протекает бессимптомно. Опухоль нередко обнаруживается случайно при плановом осмотре офтальмолога.

На более поздних стадиях могут наблюдаться:

• Растущее тёмное пятно на радужной оболочке
• Вспышки света (фотопсии) или плавающие помутнения в поле зрения
• Изменение формы зрачка
• Помутнение и снижение остроты зрения
• Потеря периферического зрения
• Дискомфорт или ощущение давления в области глаза

Диагностика увеальной меланомы

• Офтальмоскопия с расширением зрачка — осмотр глазного дна для выявления опухоли
• Ультразвуковое исследование глаза (УЗИ) — определение размеров и структуры опухоли
• Оптическая когерентная томография (ОКТ) — детальная визуализация слоёв сетчатки
• Флуоресцентная ангиография — оценка кровоснабжения опухоли
• Визуализация для исключения метастазов — МРТ печени с контрастом (предпочтительный метод) и/или УЗИ печени; при необходимости — КТ грудной клетки и брюшной полости
• Генетическое профилирование опухоли — определение молекулярного класса (класс 1 или класс 2), а также маркеров высокого риска (BAP1, PRAME — по показаниям). Опухоли класса 2 ассоциированы с существенно более высоким риском метастазирования
• Типирование HLA-A*02:01 — определяет возможность назначения тебентафуспа при метастатическом заболевании

Лечение локализованной увеальной меланомы

Цель — уничтожить опухоль, сохранив по возможности глаз и зрение. Выбор метода зависит от размера и расположения опухоли.

Брахитерапия (аппликационная лучевая терапия) — основной метод для большинства увеальных меланом малого и среднего размера. На поверхность глаза временно устанавливается аппликатор с радиоактивным источником (рутений-106 или йод-125), который облучает опухоль прицельно.

Протонная терапия — высокоточное облучение пучком протонов. Применяется при опухолях вблизи зрительного нерва или макулы, где брахитерапия затруднена.

Лазерная терапия (транспупиллярная термотерапия) — для небольших опухолей или как дополнение к брахитерапии.

Хирургическое удаление опухоли — локальная резекция с сохранением глаза при определённых локализациях.

Энуклеация (удаление глаза) — при крупных опухолях, когда другие методы не могут обеспечить контроль заболевания. После операции устанавливается глазной протез с высоким косметическим результатом.

Криотерапия — замораживание опухоли, при небольших образованиях на периферии.

Лечение метастатической увеальной меланомы

Метастатическая увеальная меланома чаще всего поражает печень. Лечение существенно изменилось в последние годы благодаря появлению новых препаратов.

Тебентафусп (Kimmtrak) — первый и на сегодняшний день единственный системный препарат, достоверно увеличивший общую выживаемость при метастатической увеальной меланоме. Относится к классу ImmTAC (биспецифических белков), связывающих опухолевые клетки с Т-лимфоцитами. Одобрен FDA (январь 2022) и Европейской комиссией (2022) в качестве первой линии терапии для пациентов с генотипом HLA-A*02:01 (около половины пациентов европейского происхождения). Вводится еженедельно внутривенно. Первые инфузии проводятся под тщательным мониторингом в связи с возможными инфузионными реакциями и синдромом высвобождения цитокинов (CRS).

Другие варианты системной терапии:

• Ингибиторы контрольных точек — пембролизумаб (Кейтруда), ниволумаб (Опдиво), ипилимумаб (Ервой) и их комбинации. Применяются при метастатической увеальной меланоме, хотя частота ответа ниже, чем при кожной меланоме

Локальная (печёночно-направленная) терапия метастазов:

• Перкутанная печёночная перфузия с мелфаланом (HEPZATO KIT) — одобрена FDA (август 2023) для пациентов с нерезектабельными печёночными метастазами увеальной меланомы при определённых критериях (объём поражения печени <50%, ограниченный экстрапечёночный процесс)
• Химиоэмболизация печени — введение химиопрепарата непосредственно в артерию, питающую метастаз, с одновременной блокировкой кровоснабжения
• Радиоэмболизация (SIRT) — введение радиоактивных микросфер в печёночную артерию
• Хирургическое удаление метастазов — при единичных резектабельных очагах

Наблюдение после лечения увеальной меланомы

Метастазы увеальной меланомы могут появиться спустя годы и даже десятилетия после лечения первичной опухоли. Интенсивность наблюдения определяется генетическим профилем:

Класс 1 (низкий риск метастазирования):

• Визуализация печени (УЗИ или МРТ) + печёночные пробы (LFT) каждые 6–12 месяцев
• Регулярные осмотры офтальмолога

Класс 2 (высокий риск метастазирования):

• МРТ печени с контрастом + печёночные пробы каждые 3–4 месяца
• Регулярные осмотры офтальмолога
• Индивидуальный план с учётом конкретных факторов риска

Генетическое профилирование опухоли — не только прогностический инструмент, но и руководство к действию: оно определяет частоту обследований и готовность к раннему началу терапии при выявлении метастазов.

Конъюнктивальная меланома

Конъюнктивальная меланома — редкая форма меланомы глаза, развивающаяся на поверхности глаза (конъюнктиве — тонкой прозрачной оболочке, покрывающей белок глаза и внутреннюю поверхность век). Составляет около 5% всех меланом глаза, однако заболеваемость в последние десятилетия растёт.

В отличие от увеальной меланомы, конъюнктивальная по биологическому поведению ближе к кожной меланоме и значительно лучше отвечает на современную иммунотерапию.

Симптомы

• Тёмное (пигментированное) пятно или узелок на конъюнктиве, часто видимые невооружённым глазом
• Изменение размера или цвета ранее существовавшего пигментного образования на конъюнктиве
• Покраснение, раздражение или кровоточивость в области образования
• Ощущение инородного тела в глазу

Факторы риска: конъюнктивальная меланома может развиваться из первичного приобретённого меланоза (ПАМ) с атипией — пигментированного образования на конъюнктиве, из невуса (родинки) конъюнктивы, а также возникать de novo (без предшествующего образования). Светлая кожа и воздействие ультрафиолета являются дополнительными факторами риска.

Диагностика

• Осмотр на щелевой лампе — детальное исследование конъюнктивы с увеличением
• Фотодокументация — для мониторинга изменений
• Эксцизионная биопсия — полное иссечение подозрительного образования с последующим гистологическим исследованием. Инцизионная (частичная) биопсия при подозрении на конъюнктивальную меланому, как правило, не рекомендуется
• Биопсия сторожевого лимфоузла — для исключения метастазов в регионарные лимфоузлы (околоушные, подчелюстные, шейные)
• КТ / МРТ / ПЭТ-КТ — при подозрении на отдалённые метастазы
• Молекулярно-генетическое тестирование — определение мутаций BRAF, NRAS, KIT (аналогично кожной меланоме)

Лечение конъюнктивальной меланомы

Хирургическое иссечение — основной метод. Опухоль удаляется с широкими краями, с применением техники «no-touch» для предотвращения диссеминации. После удаления ложе опухоли обрабатывается криотерапией для уничтожения остаточных клеток.

Адъювантная (послеоперационная) терапия:

• Местная химиотерапия — капли митомицина С или 5-фторурацила для снижения риска местного рецидива
• Местная иммунотерапия — капли интерферона альфа-2b
• Брахитерапия — при определённых локализациях
• Протонная терапия — при распространённых или рецидивных формах

Лечение метастатической конъюнктивальной меланомы:

В отличие от увеальной меланомы, конъюнктивальная форма хорошо отвечает на современную иммунотерапию ингибиторами контрольных точек — аналогично кожной меланоме. Применяются:

• Пембролизумаб (Кейтруда) или ниволумаб (Опдиво) — анти-PD-1 антитела
• Ниволумаб + ипилимумаб (Опдиво + Ервой) — комбинированная иммунотерапия
• Таргетная терапия BRAF/MEK — при наличии мутации BRAF (дабрафениб + траметиниб и другие комбинации)

Наблюдение после лечения конъюнктивальной меланомы

• Осмотр офтальмолога каждые 3–6 месяцев в течение первых 5 лет (высокий риск местного рецидива)
• Пальпация регионарных лимфоузлов при каждом визите
• Визуализация (КТ/МРТ/ПЭТ-КТ) по индивидуальному плану
• После 5 лет — осмотры каждые 6–12 месяцев пожизненно

Ключевые различия двух форм

Обе формы меланомы глаза — редкие заболевания, требующие мультидисциплинарного подхода. В «Хадассе» пациентов ведёт команда из офтальмоонкологов, радиологов, онкологов и хирургов, что позволяет разработать индивидуальную стратегию лечения для каждого случая.

Диагностика и лечение в Израиле – почему в клинике “Хадасса”?

• Более 100 лет организация “Хадасса” и основанные ею медицинские центры являются лидерами в области оказания медицинских услуг в Израиле.
• Более 50% исследований в области новейших медицинских технологий и методов лечения в Израиле проводятся врачами “Хадассы”.