Фолликулярная лимфома - это второй по частоте тип неходжкинских лимфом, на долю которого приходится около 20% всех случаев лимфом. Фолликулярная лимфома относится к индолентным (низкозлокачественным) лимфомам с медленно прогрессирующим течением. Медиана общей выживаемости пациентов с фолликулярной лимфомой составляет 8-15 лет, однако заболевание остается неизлечимым и склонно к рецидивам после терапии.
Фолликулярная лимфома развивается из В-лимфоцитов герминативных центров лимфоидных фолликулов. Ключевым событием в патогенезе фолликулярной лимфомы является транслокация t(14;18)(q32;q21), которая приводит к гиперэкспрессии антиапоптотического белка BCL-2 и нарушению запрограммированной клеточной гибели. Однако одной этой транслокации недостаточно для развития лимфомы - требуется появление дополнительных генетических аберраций. В части случаев фолликулярная лимфома может трансформироваться в диффузную В-крупноклеточную лимфому.
Типичными проявлениями фолликулярной лимфомы являются:
Для фолликулярной лимфомы характерно медленное прогрессирование в течение нескольких лет, нередко со спонтанными ремиссиями. B-симптомы наблюдаются менее чем у 20% пациентов, и их появление должно вызывать подозрение на трансформацию в агрессивную лимфому. Однако со временем опухоль может стать рефрактерной к терапии.
Диагноз фолликулярной лимфомы устанавливается по данным биопсии лимфатического узла. При гистологическом исследовании отмечается нодулярная (фолликулярная) архитектоника с пролиферацией центроцитов и центробластов. Характерна экспрессия пан-В-клеточных маркеров (CD19, CD20, CD79a) и антигена фолликулярных клеток CD10. Цитологическая градация фолликулярной лимфомы проводится по количеству центробластов и делится на 3 степени (1-2, 3А, 3В). При иммуногистохимическом исследовании выявляется гиперэкспрессия BCL-2. Фолликулярная лимфома 3B градации имеет более агрессивное течение и лечится по принципам терапии диффузной В-крупноклеточной лимфомы.
Стадирование фолликулярной лимфомы проводится по классификации Ann Arbor с указанием наличия или отсутствия конституциональных симптомов. Обязательными диагностическими процедурами являются позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ), биопсия костного мозга, клинический и биохимический анализы крови. Для оценки прогноза используется интегральный индекс FLIPI (Follicular Lymphoma International Prognostic Index).
Терапевтический подход при фолликулярной лимфоме зависит от распространенности заболевания, наличия симптомов и факторов риска. При локальных стадиях (I-II) методом выбора является лучевая терапия на зоны поражения. Такой подход позволяет достичь полных ремиссий у 90% пациентов.
При распространенных стадиях (III-IV) лечение определяется наличием показаний к началу терапии, к которым относятся: большая опухолевая масса, симптомы интоксикации, цитопении, компрессионные синдромы, быстрая прогрессия. При отсутствии показаний к лечению возможна тактика динамического наблюдения ("watch and wait").
Стандартом первой линии терапии распространенной фолликулярной лимфомы является иммунохимиотерапия - комбинация моноклонального анти-CD20 антитела ритуксимаба с режимами CHOP (циклофосфамид, доксорубицин, винкристин, преднизолон), CVP (циклофосфамид, винкристин, преднизолон) или бендамустином. Режим ритуксимаб-бендамустин показал преимущество перед R-CHOP по выживаемости без прогрессирования, но не по общей выживаемости.
При достижении ремиссии проводится поддерживающая терапия ритуксимабом каждые 2 месяца на протяжении 2 лет. Такой подход позволяет увеличить выживаемость без прогрессирования, но не влияет на общую выживаемость.
При рецидивах и рефрактерных формах фолликулярной лимфомы могут использоваться другие режимы иммунохимиотерапии, не содержащие антрациклинов, такие как ритуксимаб с флударабином или ритуксимаб с леналидомидом.
Из новых таргетных препаратов для лечения рецидивов фолликулярной лимфомы одобрены ингибиторы PI3K (иделалисиб, копанлисиб), ингибитор BCL-2 венетоклакс, конъюгат антитела с цитотоксическим агентом полатузумаб ведотин, биспецифические антитела (моcунетузумаб).
Аутологичная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток может применяться при фолликулярной лимфоме в качестве консолидирующей терапии у молодых пациентов с неблагоприятными факторами риска, достигших ответа на индукционную терапию, а также при множественных рецидивах и рефрактерном течении после нескольких линий иммунохимиотерапии. Аллогенная трансплантация используется редко, лишь у отдельных пациентов с агрессивным течением заболевания при неэффективности других методов лечения. Однако с появлением новых лекарственных препаратов роль трансплантации при фолликулярной лимфоме требует пересмотра.
Перспективным методом является CAR-T терапия с аутологичными Т-лимфоцитами, экспрессирующими химерные антигенные рецепторы к CD19.
С внедрением иммунохимиотерапии и таргетных агентов прогноз пациентов с фолликулярной лимфомой значительно улучшился. 5-летняя общая выживаемость достигает 80%, а медиана выживаемости составляет 8-15 лет. Однако у части пациентов с неблагоприятными факторами риска (высокий FLIPI, поражение костного мозга, повышение лактатдегидрогеназы) течение заболевания может быть более агрессивным. Кроме того, у 15-30% пациентов с фолликулярной лимфомой происходит гистологическая трансформация в диффузную В-крупноклеточную лимфому, что ассоциировано с резким ухудшением прогноза.
Таким образом, фолликулярная лимфома является распространенным и потенциально курабельным типом индолентной неходжкинской лимфомы. Несмотря на длительное течение и высокие показатели выживаемости, фолликулярная лимфома остается неизлечимой и склонной к рецидивам. Основой терапии фолликулярной лимфомы является иммунохимиотерапия с анти-CD20 антителами, а при рецидивах и рефрактерном течении применяются новые классы таргетных лекарственных препаратов. Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток может использоваться у отдельных пациентов, но ее роль ограничена. Дальнейший прогресс в лечении фолликулярной лимфомы связан с разработкой инновационных иммунотерапевтических подходов, в том числе CAR-T клеточной терапии.
Ежегодно тысячи пациентов из разных стран мира приезжают на лечение в Израиль, в университетскую клинику «Хадасса», в связи с самым различными случаями.
Посмотреть руководоствоНапишите нам по любому вопросу. Мы свяжемся с вами в течение ближайшего рабочего дня.
Позвоните нам по одному из номеров
Россия +9722 560-9534 Украина +9722 560-9534 Израиль +9722 560-9534 Эл. почта info@hds.org.ilВаша заявка принята
После получения заявки мы свяжемся с вами в течение рабочего дня.