Феохромоцитома
Феохромоцитома — опухоль из хромаффинных клеток мозгового вещества надпочечника, вырабатывающих адреналин и норадреналин. Та же по происхождению опухоль, расположенная вне надпочечника, называется параганглиомой: симпатические параганглиомы грудной клетки, живота и таза обычно секретируют катехоламины, парасимпатические параганглиомы головы и шеи чаще гормонально неактивны. Обе разновидности разбираются вместе, поскольку у них общая биология, общий набор генетических причин и общие принципы наблюдения. Заболевание редкое — порядка нескольких случаев на миллион человек в год.
Классификация ВОЗ 2022 года отказалась от деления этих опухолей на доброкачественные и злокачественные: метастатический потенциал признан у всех, а термин «метастатическая форма» применяется при обнаружении опухолевой ткани там, где хромаффинных клеток в норме нет. Второе изменение последних лет касается лечения распространённой болезни: в мае 2025 года FDA одобрило первый пероральный препарат для этой группы пациентов.
Содержание
Что это за опухоль · Проявления и диагностика · Лечение · Что изменилось · Хадасса
Что это за опухоль
Секреция и её последствия
Избыток катехоламинов действует на сосуды и сердце и вызывает основные проявления болезни. Опухоли различаются по преобладающему гормону: адреналиновый профиль чаще даёт приступообразные эпизоды с сердцебиением и потливостью, норадреналиновый — более постоянную гипертензию. Часть опухолей вырабатывает преимущественно дофамин и протекает без повышения давления, что затрудняет распознавание
Наследственные формы
Примерно 40% случаев связаны с герминальными мутациями, а с учётом соматических изменений драйверное молекулярное изменение обнаруживается у большей части пациентов. Основные гены: SDHB, SDHD и другие субъединицы сукцинатдегидрогеназы, VHL, RET при множественной эндокринной неоплазии 2 типа, NF1 при нейрофиброматозе, а также MAX, TMEM127, FH, EPAS1. Наследственные формы чаще бывают двусторонними, множественными и проявляются в более молодом возрасте
Риск метастазирования
Риск метастазирования зависит от типа опухоли: для феохромоцитом он составляет примерно 10%, для симпатических параганглиом существенно выше. Особенно высокий риск связан с патогенными вариантами SDHB, внеадреналовым расположением и крупным размером опухоли. Метастазы чаще всего обнаруживаются в костях, лёгких, печени и лимфоузлах. Метастазы могут обнаруживаться спустя годы после удаления первичной опухоли, поэтому наблюдение после лечения должно быть длительным
Гистологические шкалы
Существуют балльные системы, оценивающие вероятность метастазирования по морфологии, — PASS и GAPP. Ни одна из них не позволяет разделить опухоли на безопасные и опасные с достаточной надёжностью, поэтому в заключении они служат дополнительной характеристикой. Основными ориентирами для прогноза остаются генотип, размер и расположение опухоли
Проявления и диагностика
Проявления
Классическое сочетание — приступы головной боли, обильного потоотделения и сердцебиения на фоне подъёма давления. Приступ длится от нескольких минут до часа и провоцируется физической нагрузкой, наклоном, мочеиспусканием при опухоли мочевого пузыря, некоторыми лекарствами и продуктами. Течение варьирует: встречаются и стойкая гипертензия без приступов, и полностью бессимптомные опухоли. У части пациентов первым проявлением становится нарушение ритма сердца или острая сердечная недостаточность
Случайная находка
Значительная часть опухолей обнаруживается при КТ или МРТ, выполненных по другому поводу. Феохромоцитому исключают при образованиях надпочечника, которые по данным визуализации не имеют типичных признаков доброкачественной липидной аденомы, а также при соответствующих клинических проявлениях. Перед пункционной биопсией неопределённого образования надпочечника феохромоцитома должна быть исключена из-за риска выброса катехоламинов
Лабораторное подтверждение
Диагноз начинается с определения свободных метанефринов плазмы или фракционированных метанефринов суточной мочи. Кровь берут в положении лёжа после периода покоя: забор сидя даёт завышенные значения и лишние ложноположительные результаты. На результат могут влиять положение тела при заборе, стресс, сопутствующие заболевания и некоторые лекарственные препараты. Поэтому результаты интерпретируют с учётом условий забора, принимаемых лекарств и метода лабораторного исследования; вопрос временной отмены препаратов решается с лечащим врачом
Анатомическая визуализация
При биохимически активной опухоли после лабораторного подтверждения её расположение уточняют по КТ с контрастированием — методу с наилучшим пространственным разрешением для надпочечников и брюшной полости. В других ситуациях, например при случайно обнаруженном образовании надпочечника или гормонально неактивной параганглиоме, визуализация может предшествовать биохимической диагностике. МРТ предпочтительна при параганглиомах головы и шеи, у детей, беременных и при необходимости повторных исследований. Поиск ведут по всей области возможного расположения: параганглиома может находиться в любой точке от основания черепа до таза
Функциональная визуализация
Выбор метода зависит от генотипа и клинической ситуации. ПЭТ/КТ с меченым соматостатиновым аналогом — 68Ga-DOTATATE — предпочтительна при мутациях SDHx, при параганглиомах головы и шеи и при метастатической болезни. ПЭТ с 18F-ФДОФА чаще применяется при одиночных надпочечниковых опухолях без известной мутации. Сцинтиграфия с метайодбензилгуанидином сохраняет значение главным образом при планировании лечения радиоактивным препаратом на его основе
Генетическое тестирование
Генетическое консультирование и тестирование обсуждаются со всеми пациентами с подтверждённым диагнозом независимо от возраста и семейного анамнеза. Результат влияет на объём наблюдения, на выбор функциональной визуализации, на оценку риска метастазирования и на обследование родственников. При наследственных синдромах результат генетического исследования определяет необходимость обследования и других органов: при множественной эндокринной неоплазии 2 типа оценивается щитовидная железа, при болезни фон Гиппеля — Линдау — почки, сетчатка и центральная нервная система
Лечение
Подготовка к операции
Перед операцией при гормонально активной опухоли проводится медикаментозная подготовка. Обычно она включает альфа-адреноблокатор — феноксибензамин или доксазозин — в течение одной-двух недель и коррекцию объёма циркулирующей крови за счёт достаточного потребления жидкости и соли. При необходимости бета-блокатор присоединяют только после начала альфа-блокады, поскольку обратная последовательность может вызвать выраженное повышение давления. Подготовка снижает риск гипертонического криза во время операции
Операция
Основной метод — удаление надпочечника с опухолью, чаще всего лапароскопическим или ретроперитонеоскопическим доступом. Открытая операция обсуждается при крупных, инвазивных опухолях и при части параганглиом. Отдельного планирования требует анестезиологическое сопровождение: манипуляции с опухолью сопровождаются выбросом катехоламинов и колебаниями давления, а после её удаления возможны гипотензия и снижение уровня глюкозы
Сохранение коры надпочечника
При наследственных синдромах опухоли нередко двусторонние, и удаление обоих надпочечников влечёт пожизненную заместительную терапию с риском надпочечниковой недостаточности. В таких ситуациях рассматривается корково-сберегающая операция: удаляется опухоль с сохранением части коры. Она сопряжена с более высокой вероятностью повторного роста опухоли, поэтому решение принимается с учётом конкретной мутации и размеров образования
Наблюдение после операции
Уровень метанефринов проверяют через несколько недель после вмешательства, чтобы подтвердить полноту удаления, и затем в ходе регулярного контроля. Наблюдение остаётся длительным из-за возможности позднего рецидива и метастазирования: европейские рекомендации предусматривают не менее десяти лет для всех пациентов и пожизненное наблюдение для групп высокого риска — при наследственных формах, параганглиомах, крупных опухолях и заболевании в молодом возрасте. Частота биохимических исследований и визуализации зависит от исходного фенотипа и генотипа
Метастатическая болезнь
Течение варьирует от многолетнего медленного роста до быстрого прогрессирования. Необходимость активного лечения определяется темпом прогрессирования, распространённостью заболевания и выраженностью симптомов. Радионуклидные методы — терапия меченым метайодбензилгуанидином и терапия меченым соматостатиновым аналогом — применяются при накоплении соответствующего препарата в очагах. Из системных вариантов применяются белзутифан, сунитиниб, комбинация циклофосфамида, винкристина и дакарбазина, а также темозоломид; для последнего имеются данные об активности, в том числе при SDHx-ассоциированных опухолях. Контроль давления и симптомов ведут параллельно
Локальные методы
При ограниченном числе очагов и при костных метастазах применяются облучение, в том числе стереотаксическое, аблация и хирургическое удаление отдельных метастазов. Задачи здесь чаще связаны с контролем симптомов и профилактикой переломов. Такие вмешательства при гормонально активной опухоли также требуют предварительной альфа-блокады
Что изменилось
Первый пероральный препарат
14 мая 2025 года FDA одобрило белзутифан — ингибитор фактора, индуцируемого гипоксией, типа 2α — при местнораспространённой, неоперабельной или метастатической феохромоцитоме и параганглиоме у взрослых и детей от 12 лет. Это первая одобренная FDA пероральная терапия при этих опухолях. Ранее, в 2018 году, FDA одобрило радиофармпрепарат на основе йода-131 и метайодбензилгуанидина для MIBG-позитивной распространённой болезни; впоследствии его коммерческое производство в США было прекращено
Что показали данные
В исследовании LITESPARK-015 у 72 пациентов ответ на лечение составил 26%, медиана длительности ответа — 20,4 месяца, а 53% ответивших сохраняли эффект год и дольше. Медиана времени до ответа составила 11 месяцев. Из 60 пациентов, получавших гипотензивные препараты, 19 смогли уменьшить дозу хотя бы одного из них наполовину на срок не менее полугода. К важным нежелательным явлениям относятся анемия и гипоксия: в LITESPARK-015 анемия 3 степени отмечена у 22% пациентов, гипоксия 3 степени — у 10%
Терминология
Классификация ВОЗ 2022 года перестала делить эти опухоли на доброкачественные и злокачественные. Практическое следствие: формулировка «доброкачественная феохромоцитома» сама по себе не исключает необходимости длительного наблюдения и оценки наследственной природы заболевания. Продолжительность и интенсивность контроля зависят от факторов риска
Функциональная визуализация по генотипу
В современной функциональной визуализации этих опухолей всё чаще используются ПЭТ/КТ с 68Ga-DOTATATE и 18F-ФДОФА; выбор метода зависит от генетического профиля, расположения и распространённости опухоли. Сцинтиграфия с метайодбензилгуанидином применяется преимущественно для оценки возможности радионуклидной терапии препаратом на его основе
Чего это не отменяет
Для операбельной опухоли основой лечения остаётся хирургическое удаление после медикаментозной подготовки, а перечисленные лекарственные варианты относятся к распространённой болезни. Регистрационное решение по белзутифану принято в США, доступность препарата в других странах определяется отдельно. При клиническом подозрении на секретирующую опухоль биохимическое исследование обычно предшествует прицельному поиску очага. При уже обнаруженном образовании надпочечника или гормонально неактивной параганглиоме последовательность обследования может быть иной. Перед инвазивным вмешательством на подозрительном образовании надпочечника учитывается возможность феохромоцитомы
Лечение в «Хадассе»
Феохромоцитома и параганглиома относятся к нейроэндокринным опухолям, и профильным подразделением здесь служит центр лечения нейроэндокринных опухолей, признанный Европейским обществом по изучению нейроэндокринных опухолей центром передового опыта; его возглавляет проф. Симона Гласберг. В команду центра, по описанию клиники, входят эндокринологи, онкологи, хирурги, патологи, генетики, специалисты по визуализации и по ядерной медицине, а сопровождение пациентов ведут координаторы центра.
Хирургическую часть — вмешательства на надпочечниках, щитовидной и околощитовидных железах — ведёт проф. Хаги Мазе, заведующий отделением общей хирургии в кампусе Хар ха-Цофим. Функциональная визуализация и лечение радиофармпрепаратами относятся к отделению медицинской биофизики и ядерной медицины под руководством проф. Симоны Бен-Хаим; конкретный объём и сроки определяются индивидуально.
Типичные задачи заочного разбора при этом диагнозе: соответствие лабораторного подтверждения условиям забора и принимаемым препаратам; полнота поиска внеадреналовых очагов; обоснованность выбранного функционального исследования для конкретного генотипа; полнота генетического тестирования и объём обследования родственников; при двусторонних опухолях — возможность сохранения коры надпочечника.
Консультация по вашему случаю
Для заочного разбора обычно используются:
- результаты метанефринов плазмы или суточной мочи с указанием референсных значений, условий забора и принимаемых препаратов
- диски КТ или МРТ надпочечников и брюшной полости, а также результаты функциональных исследований — ПЭТ/КТ, сцинтиграфии
- результаты генетического тестирования, если оно проводилось, и сведения о семейном анамнезе
- протокол операции и гистологическое заключение, включая балльные оценки PASS или GAPP, если они указаны
- сведения о проведённом лечении распространённой болезни: препараты, число циклов, радионуклидная терапия
- текущая схема гипотензивной терапии, показатели давления и пульса, данные о сопутствующих болезнях сердца
- возраст, вес, сведения о беременности, если она есть или планируется
Координатор отвечает в течение одного рабочего дня.
Написать в WhatsApp Telegram info@hds.org.ilСтраница носит справочный характер, помогает подготовить вопросы к лечащему врачу и не содержит указаний по лечению. Схема подготовки к операции, объём вмешательства и выбор терапии определяются лечащими врачами индивидуально; результаты различаются у разных пациентов.
Заболевания
Болезнь фон Гиппеля-Линдау
Множественная эндокринная неоплазия
Параганглиома
Процедуры
Адреналэктомия
Пептид-рецепторная радионуклидная терапия
Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ-КТ)
Пошаговое руководство
Ежегодно тысячи пациентов из разных стран мира приезжают на лечение в Израиль, в университетскую клинику «Хадасса», в связи с самым различными случаями.
Остались вопросы?
Напишите нам и мы свяжемся с вами в течение ближайшего времени и ответим на все интересующие вопросы
