Фантомно-болевой синдром

Для многих пациентов ФБС становится хроническим состоянием, значительно снижающим качество жизни. Однако современные мультимодальные подходы, включающие медикаментозные и нефармакологические методы, а также психологическую поддержку, могут существенно облегчить страдания и улучшить функционирование пациентов.

Эпидемиология и факторы риска

ФБС встречается у 60-85% пациентов после ампутации, но его интенсивность и влияние на качество жизни могут сильно различаться. Основные заболевания и состояния, приводящие к ампутации и повышающие риск ФБС:

• Сосудистые заболевания (наиболее частая причина в развитых странах)
• Травмы
• Диабет
• Онкологические заболевания
• Инфекции
• Врожденные аномалии

Важно отличать ФБС от другого частого последствия ампутации - резидуальной боли в культе (РБК). РБК - это боль, исходящая непосредственно из области ампутации, которая обычно уменьшается по мере заживления раны. РБК чаще имеет конкретную соматическую причину (неврома, инфекция, нарушение кровоснабжения) и лучше поддается лечению, чем ФБС. Однако у многих пациентов эти два типа боли сосуществуют.

Факторы, повышающие риск развития и интенсивность ФБС:

• Высокая интенсивность боли до ампутации
• Наличие РБК
• Проксимальный уровень ампутации
• Ампутация верхней конечности
• Женский пол
• Молодой возраст
• Депрессия, тревога, катастрофизация боли
• Неадекватное обезболивание в периоперационном периоде

Патофизиология

Долгое время считалось, что ФБС возникает из-за патологической активности в периферических нервах культи. Сейчас стало очевидно, что механизмы синдрома гораздо сложнее и включает в себя изменения на всех уровнях нервной системы.

Периферические механизмы

Повреждение периферических нервов при ампутации приводит к формированию невром, эктопической активности и сенситизации ноцицепторов. Эти изменения генерируют избыточный поток болевых импульсов в ЦНС, что может способствовать хронизации боли.

Сегментарные механизмы

На уровне спинного мозга происходит реорганизация нейронных сетей и усиление ноцицептивной трансмиссии из-за дисбаланса возбуждающих и тормозных влияний. Эти пластические изменения приводят к сенситизации нейронов заднего рога и расширению их рецептивных полей.

Супраспинальные механизмы

В головном мозге ампутация вызывает обширную реорганизацию сенсомоторной коры, таламуса, базальных ганглиев, а также структур, вовлеченных в эмоциональную и когнитивную обработку боли. Зоны коры, отвечавшие за ампутированную конечность, начинают реагировать на стимуляцию близлежащих областей тела и культи. Степень этих реорганизационных изменений коррелирует с интенсивностью ФБС.

Психологические факторы

Как и другие хронические болевые синдромы, ФБС в значительной степени модулируется психологическими процессами. Предрасполагающие факторы включают депрессию, тревогу, посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР), катастрофизацию. Эти состояния снижают толерантность к боли, усиливают болевое поведение и замыкают порочный круг хронической боли.

Таким образом, ФБС - многофакторное состояние, в патогенез которого вносят вклад периферические, центральные и психологические механизмы. Это объясняет сложность диагностики и терапии данного синдрома.

Клиническая картина

 ФБС обычно возникает в течение первого года после ампутации, но в некоторых случаях может развиться спустя месяцы или годы. Пациенты описывают различные болевые ощущения в отсутствующей конечности: жжение, ломоту, покалывание, удары током, стреляющую или сжимающую боль. Боль может быть постоянной или перемежающейся, варьировать по интенсивности от легкой до невыносимой.

Характерная особенность ФБС - ощущение, что фантомная конечность находится в вынужденном или неестественном положении. Попытки "двигать" этой конечностью или облегчить ее положение не приносят результата и могут усиливать боль. У многих пациентов фантомные ощущения включают не только боль, но и чувство, что конечность все еще присутствует и даже может шевелиться.

Интенсивность ФБС обычно не зависит от причины или давности ампутации. На нее могут влиять различные триггеры: перемены погоды, стресс, недосыпание, физическая нагрузка на культю. Резкое усиление ФБС требует исключения органической патологии культи.

Диагностика 

Диагноз ФБС устанавливается на основании характерного анамнеза и исключения других причин боли. Тщательное физикальное обследование позволяет выявить признаки заболеваний культи, требующих специфического лечения (РБК):

• Болезненность и отечность культи
• Поверхностные или глубокие инфекции
• Опухоли и неврологические расстройства в культе
• Ишемия и некроз тканей
• Деформация и натирание культи протезом
• Гетеротопическая оссификация

В сложных случаях для уточнения диагноза могут потребоваться инструментальные методы (УЗИ, рентген, МРТ, электронейромиография) и консультации узких специалистов. У пациентов с выраженным психологическим дистрессом и подозрением на коморбидные расстройства показана оценка психического статуса.

Лечение

Из-за ограниченного понимания патофизиологии ФБС терапия этого синдрома остается трудной задачей. Ни один из существующих методов не показал универсальной эффективности, а в ряде случаев ФБС остается резистентным к лечению.

Современный подход предусматривает мультимодальное воздействие, включающее фармакотерапию, психологические интервенции, физиотерапию и инвазивные методы. План лечения составляется индивидуально с учетом интенсивности боли, коморбидных расстройств, предпочтений и компла ентности пациента.

Фармакотерапия

Препараты первой линии для купирования ФБС:

• Трициклические антидепрессанты (амитриптилин, нортриптилин) - эффективны за счет модуляции норадренергической и серотонинергической трансмиссии в ЦНС, а также периферического антихолинергического действия.
• Габапентиноиды (габапентин, прегабалин) - снижают центральную сенситизацию и эктопическую активность в поврежденных нервах, действуя как лиганды альфа-2-дельта субъединиц потенциал-зависимых кальциевых каналов.
• Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (дулоксетин, венлафаксин) - воздействуют на нисходящие модулирующие боль пути.

При недостаточной эффективности первой линии возможно дополнительное назначение:

• Трамадола и слабых опиоидов (при средней и сильной боли)
• Сильных опиоидов (при очень сильной боли, рефрактерной к другим методам)
• Антиаритмических препаратов (мексилетина, лидокаина)
• Антагонистов NMDA-рецепторов (кетамина, мемантина)
• Каннабиноидов
• Местных анестетиков и других топических средств (лидокаиновый пластырь, капсаициновый крем)

Следует учитывать потенциальные риски и побочные эффекты фармакотерапии, особенно при длительном применении опиоидов и каннабиноидов.

Психотерапия

 Психологические методы направлены на изменение дезадаптивных паттернов мышления и поведения, связанных с болью. Основной подход - когнитивно-поведенческая терапия (КПТ). КПТ помогает пациентам развить навыки преодоления боли, научиться технике релаксации, бороться с катастрофизацией и наладить сон и активность.

При коморбидных депрессии, тревоге, ПТСР терапия этих расстройств, как медикаментозная, так и психологическая, значительно улучшает контроль над болью и качество жизни. Имеются данные об эффективности и других методик - майндфулнесс, гипноза, биологической обратной связи.

Физиотерапия

Регулярная и адекватная физическая нагрузка на культю и здоровые части тела показана всем пациентам с ФБС, если нет противопоказаний. Упражнения способствуют восстановлению функции, предупреждают развитие контрактур и мышечных спазмов, нормализуют репрезентацию тела в ЦНС.

Специфические методы физиотерапии с доказанной эффективностью при ФБС:

• Чрескожная электрическая нервная стимуляция (ЧЭНС) - подавляет патологическую активность в поврежденных нервах
• Зеркальная визуальная обратная связь (MVF) - "восстанавливает" нормальную сенсомоторную интеграцию через визуальную иллюзию присутствия ампутированной конечности. Сходным образом действует иммерсивная виртуальная реальность.
• Вибрационно-тактильная стимуляция - нормализует сенсорный приток в ЦНС и уменьшает корковую реорганизацию.
• Десенсетизация и массаж культи - уменьшают периферическую сенситизацию

Инвазивные методы

Пациентам с резистентной ФБС, не отвечающей на консервативные методы, могут быть показаны малоинвазивные вмешательства:

• Инъекции местных анестетиков, ботулотоксина, кортикостероидов в болевые точки культи
• Симпатические блокады
• Нейромодуляция - воздействие электрическим током на структуры нервной системы, вовлеченные в генерацию и проведение боли. Используются такие методы, как стимуляция спинного мозга, периферическая нервная стимуляция, глубокая стимуляция мозга, моторная кортикальная стимуляция. Их эффективность вариабельна.

Открытые хирургические вмешательства (иссечение невром, реконструкция культи, невротомия) применяются редко и могут давать непредсказуемые результаты вплоть до усугубления боли.

Прогноз и влияние на качество жизни

 Течение ФБС имеет различные варианты. У 30-40% пациентов интенсивность боли со временем уменьшается даже без лечения. У остальных ФБС принимает хроническое рецидивирующее течение. Полное исчезновение боли встречается редко, но в большинстве случаев комплексная терапия позволяет достичь удовлетворительного контроля симптомов.

Факторы, ассоциированные с плохим прогнозом:

• Высокая интенсивность боли в раннем послеоперационном периоде
• Неадекватное обезболивание
• Длительный

Диагностика и лечение в Израиле – почему в клинике “Хадасса”?

• Более 100 лет организация “Хадасса” и основанные ею медицинские центры являются лидерами в области оказания медицинских услуг в Израиле.
• Более 50% исследований в области новейших медицинских технологий и методов лечения в Израиле проводятся врачами “Хадассы”.