Эссенциальная тромбоцитемия
Эссенциальная тромбоцитемия (ЭТ) — хроническое миелопролиферативное новообразование (MPN), при котором в костном мозге происходит избыточное образование тромбоцитов. ЭТ входит в группу классических MPN наряду с истинной полицитемией (ИП) и первичным миелофиброзом (ПМФ). Заболевание чаще выявляется у взрослых старше 50 лет, однако может встречаться и в молодом возрасте.
Причины эссенциальной тромбоцитемии
ЭТ возникает в результате приобретённых (соматических) мутаций в клетках-предшественниках костного мозга. Эти мутации нарушают регуляцию роста мегакариоцитов — клеток, из которых образуются тромбоциты.
Основные мутации:
• JAK2 V617F — встречается примерно у 50–60% пациентов с ЭТ. Активирует сигнальный путь JAK-STAT, стимулируя неконтролируемую продукцию тромбоцитов.
• CALR (кальретикулин) — у 25–30% пациентов. Мутации экзона 9 (тип 1 и тип 2) приводят к активации рецептора тромбопоэтина MPL.
• MPL (рецептор тромбопоэтина) — у 3–5% пациентов.
• Примерно у 15–20% пациентов ни одна из трёх мутаций не обнаруживается («тройные негативные»). В таких случаях диагноз требует особенно тщательной верификации.
Мутации являются приобретёнными и, как правило, не наследуются. Причина их возникновения остаётся неизвестной.
Симптомы эссенциальной тромбоцитемии
У многих пациентов заболевание протекает бессимптомно и обнаруживается случайно при общем анализе крови. Возможные проявления:
• Микроциркуляторные нарушения: головная боль, головокружение, нарушения зрения, покалывание или онемение в кончиках пальцев (эритромелалгия), шум в ушах
• Тромбозы (наиболее серьёзное осложнение): инфаркт миокарда, инсульт, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия лёгочной артерии, тромбоз вен внутренних органов (портальная, селезёночная вена)
• Кровотечения (при очень высоком уровне тромбоцитов, обычно >1000–1500 × 10⁹/л): носовые, десневые, желудочно-кишечные. Парадоксальная склонность к кровотечениям объясняется приобретённым дефицитом фактора фон Виллебранда
• Тяжесть в левом подреберье при увеличении селезёнки (спленомегалия, обычно умеренная)
• Общие симптомы: утомляемость, ночная потливость (реже, чем при миелофиброзе)
Диагностика эссенциальной тромбоцитемии
Диагноз ЭТ устанавливается в соответствии с критериями Международной консенсусной классификации (ICC, 2022) и требует комплексного обследования:
1. Общий анализ крови: устойчивое повышение тромбоцитов ≥ 450 × 10⁹/л.
2. Трепанобиопсия костного мозга — ключевое исследование. Позволяет:
• Выявить характерную картину: увеличенные зрелые мегакариоциты, расположенные рыхлыми группами
• Отличить ЭТ от префибротического миелофиброза (pre-PMF) — критически важный дифференциальный диагноз. Pre-PMF маскируется под ЭТ (изолированный тромбоцитоз), но имеет более высокий риск трансформации и другой прогноз. Разграничение возможно только при гистологической оценке костного мозга опытным гематопатологом
• Исключить другие причины тромбоцитоза: истинную полицитемию, хронический миелоидный лейкоз (ХМЛ), миелодиспластический синдром
3. Молекулярно-генетический анализ:
• Мутации JAK2 V617F, CALR (типирование), MPL
• BCR-ABL1 (для исключения ХМЛ)
• При необходимости — расширенная NGS-панель (ASXL1, EZH2, TET2, IDH1/2, SRSF2, SF3B1 и др.) для уточнения прогноза и оценки риска трансформации
4. УЗИ или КТ брюшной полости: оценка размеров селезёнки.
5. Коагулограмма и, при тромбоцитозе >1000 × 10⁹/л, определение активности фактора фон Виллебранда (ристоцетин-кофакторная активность).
Лечение эссенциальной тромбоцитемии
Выбор тактики определяется стратификацией риска тромботических осложнений. Ключевые факторы риска: возраст >60 лет, тромбоз в анамнезе, наличие мутации JAK2 V617F, сердечно-сосудистые факторы риска.
Низкий риск (возраст ≤60, нет тромбозов в анамнезе):
• Наблюдение + низкие дозы аспирина (75–100 мг/сут). У пациентов с мутацией CALR при очень низком риске — возможно наблюдение без аспирина
• Коррекция сердечно-сосудистых факторов
Высокий риск (возраст >60, и/или тромбоз в анамнезе):
• Аспирин + циторедуктивная терапия для снижения уровня тромбоцитов:
— Гидроксикарбамид (гидреа) — препарат первой линии. Эффективен, хорошо переносится, но существуют опасения относительно долгосрочного лейкемогенного потенциала у молодых пациентов
— Пегилированный интерферон альфа (в т.ч. ропегинтерферон альфа-2b) — предпочтительный вариант для пациентов молодого и среднего возраста, при беременности, а также при непереносимости гидроксикарбамида. Способен снижать аллельную нагрузку мутации JAK2
— Анагрелид — альтернатива при непереносимости обоих вышеуказанных препаратов
— Руксолитиниб (ингибитор JAK1/2) — при резистентности или непереносимости терапии первой/второй линии
Особые ситуации:
• Экстремальный тромбоцитоз (>1500 × 10⁹/л) с приобретённым синдромом фон Виллебранда — аспирин может быть противопоказан из-за риска кровотечений; приоритет — циторедукция
• Беременность — наблюдение у гематолога совместно с акушером; при необходимости — интерферон-альфа (единственный допустимый циторедуктивный препарат) и низкие дозы аспирина
Прогноз при эссенциальной тромбоцитемии
При своевременной диагностике и адекватной терапии прогноз благоприятный. Продолжительность жизни большинства пациентов с ЭТ приближается к общепопуляционной.
Основные риски при длительном течении:
• Тромботические осложнения — главная причина заболеваемости и смертности. Риск выше при наличии мутации JAK2, у пожилых пациентов, при сердечно-сосудистых факторах риска
• Трансформация в миелофиброз (пост-ЭТ миелофиброз) — у примерно 10–15% пациентов за 15–20 лет наблюдения. Риск выше при наличии дополнительных мутаций (ASXL1, EZH2 и др.)
• Трансформация в острый миелоидный лейкоз — у 2–4% пациентов. Наиболее серьёзное, но относительно редкое осложнение
Пациенты с ЭТ нуждаются в пожизненном наблюдении у гематолога с регулярным контролем анализов крови, периодической оценкой костного мозга и мониторингом мутационного статуса.
Лечение эссенциальной тромбоцитемии в «Хадассе»
Гематологическое отделение «Хадассы» ведёт пациентов со всеми формами миелопролиферативных неоплазий (MPN), обеспечивая точную диагностику, стратификацию риска, индивидуальный подбор терапии и длительное наблюдение.
Что предлагает отделение:
• Полная молекулярная диагностика: JAK2, CALR (типирование), MPL, расширенная NGS-панель для стратификации риска трансформации
• Гистопатологическая оценка костного мозга с разграничением ЭТ и префибротического миелофиброза (ICC 2022)
• Индивидуальный подбор циторедуктивной терапии с учётом возраста, мутационного статуса и репродуктивных планов
• Клинические исследования новых препаратов для MPN
• При трансформации в миелофиброз или лейкоз — возможность аллогенной ТКМ (отделение ТКМ проф. Степенски)
• Пересмотр диагноза (second opinion) с переоценкой гистологии костного мозга и молекулярного профиля
Отделение включает стационар, дневной стационар, лабораторию коагуляции, банк крови, молекулярно-генетические лаборатории и подразделение клинических исследований.
Специалисты
| Проф. Дина Бен-Иехуда | Руководитель гематологического отделения «Хадассы». Декан медицинского факультета Еврейского университета. Председатель национальной комиссии по корзине лекарств Израиля. Стажировка — Memorial Sloan Kettering (Нью-Йорк). Специализация: гематологические злокачественные заболевания, лимфомы, миелома. |
| Проф. Моше Гат | Заведующий отделением гематологии. Миелопролиферативные неоплазии, лейкозы, CAR-T терапия. |
| Д-р Эран Зимран | Гематолог. Миелопролиферативные заболевания, нарушения гемостаза. |
В отделении также работают д-р Нета Гольдшмидт, д-р Давид Лахавия, проф. Ора Палтиэль и другие специалисты.
Эссенциальная тромбоцитемия и другие MPN: консультация гематолога «Хадассы»
Пришлите общий анализ крови в динамике, результаты биопсии костного мозга (гистология, цитогенетика), молекулярные тесты (JAK2, CALR, MPL), выписку гематолога. Предварительная оценка — в течение одного рабочего дня.
WhatsAppinfo@hds.org.ilИнформация на странице носит ознакомительный характер и не является медицинской консультацией. Тактика лечения определяется индивидуально лечащим гематологом.
Пошаговое руководство
