Действующая классификация Всемирной организации здравоохранения перестроила подход к этому диагнозу: тип опухоли определяется сочетанием локализации и молекулярной группы, а не только внешним видом клеток под микроскопом. Поэтому заключение, выданное по прежним правилам, сопоставляют с действующей классификацией, а при наличии материала обсуждают определение молекулярной группы.
Содержание
Типы и классификация · Диагностика · Лечение · Прогноз · Хадасса
Типы и классификация
Как устроена классификация
Опухоли разделены по трём анатомическим отделам — над намётом мозжечка, в задней черепной ямке и в спинном мозге, — а внутри отделов по молекулярным признакам. Над намётом выделяют эпендимомы со слиянием гена ZFTA, ранее обозначавшегося как RELA, и со слиянием YAP1. В задней черепной ямке — группы PFA и PFB. В спинном мозге отдельно выделена эпендимома с амплификацией MYCN. Субэпендимома встречается во всех трёх отделах, миксопапиллярная эпендимома — преимущественно в нижних отделах спинного мозга
Что изменилось в заключениях
Термин «анапластическая эпендимома» больше не используется как отдельный тип опухоли. Для молекулярно определённых эпендимом степень по классификации ВОЗ обычно не присваивается; при эпендимомах без определяющего молекулярного признака морфологическая степень 2 или 3 в заключении по-прежнему может указываться. Миксопапиллярная эпендимома переведена из первой степени во вторую, поскольку рецидивирует чаще, чем считалось. Поэтому заключение, выданное по прежним правилам, при заочном разборе сопоставляется с действующей классификацией, а при наличии материала обсуждается дополнительное молекулярное исследование
Чем различаются группы
Группа PFA встречается у маленьких детей, располагается сбоку от средней линии на уровне крыши четвёртого желудочка и протекает агрессивнее. Группа PFB характерна для подростков и молодых взрослых, располагается по средней линии и связана с более благоприятным течением. Над намётом мозжечка опухоли со слиянием YAP1 в имеющихся сериях связаны с более благоприятным прогнозом, хотя эта группа редкая. Для опухолей со слиянием ZFTA описана повышенная склонность к рецидивам, в том числе вдоль твёрдой мозговой оболочки в области операции
Симптомы
Проявления определяются расположением опухоли и нарушением оттока спинномозговой жидкости. При опухоли задней черепной ямки — головная боль, особенно утренняя, тошнота и рвота, шаткость походки, косоглазие; у маленьких детей — увеличение окружности головы и вялость. При опухоли спинного мозга — боль в спине и по ходу корешков, слабость и онемение в конечностях, нарушения мочеиспускания. При росте в сторону ствола мозга возможны затруднение глотания, изменение речи, двоение в глазах
Диагностика
Магнитно-резонансная томография
Для стадирования оценивается весь нейроаксис: выполняется МРТ головного мозга и всего позвоночника с контрастированием, поскольку эпендимома может распространяться по ликворным путям. Это относится и к первично спинальным опухолям, у которых исключают внутричерепное распространение. Исследование предпочтительно выполнять до операции: после вмешательства кровь и изменения в оболочках затрудняют распознавание мелких отсевов. Если полное исследование до операции не выполнено, его дополняют после неё
Исследование ликвора
Исследование ликвора на опухолевые клетки дополняет магнитно-резонансное исследование при стадировании. После операции люмбальную пункцию обычно выполняют не ранее чем через две-три недели, с учётом внутричерепного давления и других противопоказаний: более ранний забор может привести к ложноположительному результату из-за клеток, попавших в ликвор во время вмешательства
Морфология и молекулярное исследование
Диагноз подтверждается исследованием удалённой ткани. Помимо обычной микроскопии и иммуногистохимии определяется молекулярная группа: для опухолей задней черепной ямки используется иммуногистохимическое окрашивание H3K27me3 — его утрата характерна для группы PFA, тогда как при PFB экспрессия обычно сохраняется; для опухолей над намётом определяются слияния ZFTA и YAP1, для спинных — амплификация MYCN. В спорных случаях группу уточняют профилированием метилирования ДНК
Контроль после операции
Магнитно-резонансное исследование в первые сутки-двое после операции позволяет оценить полноту удаления и используется для дальнейшего планирования. При остаточной опухоли может обсуждаться повторная операция до лучевого этапа, если дополнительное удаление возможно без неприемлемого неврологического риска
Лечение
Операция
Основа лечения — удаление опухоли в максимально возможном объёме при сохранении функций. Применяются нейронавигация и интраоперационный нейрофизиологический контроль, при опухолях спинного мозга — контроль проводящих путей. Полнота удаления — один из важных управляемых прогностических факторов. При остаточной ткани до начала лучевой терапии может рассматриваться повторное вмешательство, если дополнительное удаление возможно без неприемлемого неврологического риска. Миксопапиллярную эпендимому стремятся удалять единым блоком: фрагментирование связано с более высоким риском распространения по ликворным путям
Лучевая терапия
Необходимость облучения после операции зависит от возраста, локализации опухоли, полноты удаления и наличия распространения по ликворным путям. У большинства детей с локализованной внутричерепной эпендимомой применяется локальное облучение ложа опухоли даже после полного удаления. У взрослых, а также при полностью удалённых спинальных и некоторых других опухолях низкого риска возможно наблюдение без немедленного облучения. Краниоспинальное облучение применяется при подтверждённом распространении по ликворным путям. У детей может рассматриваться протонная терапия, позволяющая уменьшить дозу на окружающие здоровые ткани и потенциально снизить позднюю токсичность
Химиотерапия
Убедительного преимущества послеоперационной химиотерапии по выживаемости при эпендимоме не показано. В отдельных ситуациях её применяют у младенцев для отсрочки лучевой терапии, при неполном удалении — как промежуточный этап перед повторной операцией, а также при рецидивирующей болезни
Таргетная терапия
Зарегистрированной таргетной или иммунной терапии при эпендимоме нет. Отдельные препараты изучаются при рецидивирующем течении и могут применяться в рамках клинических исследований. Молекулярное профилирование опухоли может использоваться в том числе для поиска подходящего исследовательского протокола
Рецидив и наблюдение
Эпендимома склонна возвращаться в месте прежнего роста, причём иногда спустя годы, поэтому наблюдение с магнитно-резонансным контролем продолжается длительно. При местном рецидиве рассматриваются повторное удаление и повторное облучение, в том числе стереотаксическое, с учётом ранее полученных доз
Прогноз
От чего зависит
На исход влияют молекулярная группа, полнота удаления опухоли, возраст пациента, локализация и наличие распространения по ликворным путям. Особенно хорошо установлены прогностические различия между группами PFA и PFB. Для опухолей со слияниями ZFTA и YAP1 различия в течении также описаны, однако группа со слиянием YAP1 редкая, и данных по ней меньше. Из-за этих различий усреднённые показатели для всех эпендимом имеют ограниченную информативность для конкретного пациента, и определение молекулярной группы имеет значение в том числе тогда, когда лечение уже проведено
После лечения
После лечения оцениваются неврологическое восстановление и возможные поздние последствия терапии. После операций, особенно в задней черепной ямке, может потребоваться реабилитация для восстановления двигательных, чувствительных и других неврологических функций. У детей, прежде всего после облучения головного мозга, наблюдение дополнительно включает контроль эндокринных функций, слуха, обучения и когнитивного развития
Лечение в «Хадассе»
Лечение эпендимомы в «Хадассе» проводится с участием нейрохирургической и нейроонкологической команд. В отделении нейрохирургии работают подразделения онкологической, спинальной и детской нейрохирургии, что позволяет учитывать различия между внутричерепными и спинальными опухолями, а также особенности лечения детей. У взрослых лекарственное лечение и наблюдение ведёт подразделение нейроонкологии Института онкологии им. Шаретта, которое возглавляет проф. Александр Лоссос. Дети с эпендимомой наблюдаются совместно командами детской нейрохирургии и детской гематоонкологии.
Типичные задачи заочного разбора при этом диагнозе: сопоставление имеющегося гистологического заключения с действующей классификацией и возможность определить молекулярную группу по уже взятому материалу; оценка полноты удаления по послеоперационному снимку и вопрос о целесообразности повторной операции; определение объёма облучения, то есть достаточно ли локального поля или есть основания для краниоспинального; выбор между наблюдением и облучением при полностью удалённой опухоли; подбор протокола при рецидиве.
Консультация по вашему случаю
Для заочного разбора обычно используются:
- диски МРТ головного мозга и всего позвоночника с контрастированием, до и после операции
- гистологическое заключение с указанием типа опухоли и года выдачи
- результаты молекулярного исследования, если оно выполнялось
- протокол операции с описанием объёма удаления
- результат исследования спинномозговой жидкости, если оно проводилось
- сведения о проведённом облучении: поля, суммарные дозы, было ли краниоспинальное
- возраст, текущее неврологическое состояние, сопутствующие заболевания
Координатор отвечает в течение одного рабочего дня.
Написать в WhatsApp Telegram info@hds.org.il
Страница носит справочный характер, помогает подготовить вопросы к лечащему врачу и не содержит указаний по лечению. Тип опухоли, объём операции и выбор терапии определяются лечащими врачами индивидуально; результаты различаются у разных пациентов.
