Дисгерминома яичников

Этиология и патогенез

Точные причины возникновения дисгерминомы яичников неизвестны. Считается, что ключевую роль играют мутации в гене KIT, которые приводят к постоянной активации рецептора фактора стволовых клеток (c-KIT) и бесконтрольной пролиферации примордиальных герминативных клеток. В части случаев дисгерминома ассоциирована с дисгенезией гонад и нарушениями полового развития, такими как смешанная дисгенезия гонад (45,X/46,XY) и синдром Свайера (46,XY).

В отличие от других герминогенных опухолей, дисгерминомы не продуцируют опухолевые маркеры, такие как альфа-фетопротеин (АФП) и хорионический гонадотропин человека (ХГЧ). Однако в редких случаях они могут синтезировать плацентарную щелочную фосфатазу и лактатдегидрогеназу (ЛДГ).

Клиническая картина

Наиболее частым симптомом дисгерминомы яичников является увеличение живота за счет быстрорастущей опухоли. Опухоль обычно представляет собой одностороннее солидное образование диаметром 10-20 см, имеющее белесоватый цвет и дольчатое строение на разрезе.

Другие возможные симптомы включают:

• Тупые или острые боли внизу живота
• Ациклические маточные кровотечения
• Вздутие живота, тошнота, запоры
• Редко - увеличение молочных желез, маскулинизация, внутрибрюшное кровотечение при разрыве опухоли

В 10-20% случаев дисгерминома диагностируется уже на стадии метастатического поражения. Наиболее частыми зонами метастазирования являются забрюшинные лимфоузлы, брюшина и легкие.

Диагностика

При подозрении на дисгерминому яичников проводится комплексное обследование, которое включает:

• Гинекологический осмотр, пальпацию живота, пальцевое ректальное исследование
• УЗИ органов малого таза и брюшной полости
• Определение в крови уровней АФП, ХГЧ, ЛДГ, СА-125
• КТ или МРТ брюшной полости и малого таза с контрастированием
• Рентгенографию или КТ грудной клетки для исключения метастазов в легких
• ПЭТ/КТ для оценки распространенности процесса
• Биопсию опухоли с гистологическим и иммуногистохимическим исследованием

Окончательный диагноз устанавливается на основании гистологического исследования материала, полученного при биопсии или хирургическом вмешательстве. Для дисгерминомы характерна однородная популяция крупных клеток со светлой цитоплазмой, напоминающих примордиальные зародышевые клетки. Между клетками располагаются тонкие соединительнотканные прослойки с лимфоидными инфильтратами.

При иммуногистохимическом исследовании опухолевые клетки экспрессируют транскрипционные факторы SALL4, OCT3/4 и CD117 (рецептор c-KIT). В отличие от эмбриональной карциномы и опухоли желточного мешка, они не окрашиваются антителами к АФП и глипикану-3.

Лечение

Тактика лечения дисгерминомы яичников зависит от стадии заболевания и возраста пациентки. На ранних стадиях (I-IIA) применяется органосохраняющее хирургическое лечение в объеме одностороннего удаления придатков матки на стороне поражения. При распространенных стадиях (IIB-IV) выполняется максимальная циторедуктивная операция, включающая экстирпацию матки с придатками, оментэктомию и удаление видимых метастатических очагов.

После хирургического лечения проводится адъювантная химиотерапия по схемам BEP (блеомицин, этопозид, цисплатин) или EP (этопозид, цисплатин) в течение 3-4 циклов. Дисгерминома высокочувствительна к химиотерапии на основе цисплатина, поэтому в большинстве случаев удается достичь полной ремиссии.

При наличии остаточной опухоли или метастазов после химиотерапии возможно проведение "сальважной" химиотерапии 2-й линии по схемам TIP (паклитаксел, ифосфамид, цисплатин) или VeIP (винбластин, ифосфамид, цисплатин). У пациенток с химиорезистентным течением и локализованным поражением может применяться лучевая терапия.

В последние годы изучаются новые таргетные препараты для лечения дисгермином, резистентных к химиотерапии. Наиболее перспективной мишенью является рецептор c-KIT, экспрессируемый в 80-100% дисгермином. В клинических исследованиях ингибиторы тирозинкиназы c-KIT (иматиниб, сунитиниб) продемонстрировали обнадеживающую активность у пациенток с рефрактерными дисгерминомами.

Прогноз

В целом, дисгерминома яичника характеризуется благоприятным прогнозом благодаря высокой чувствительности к химиотерапии. 5-летняя общая выживаемость составляет 90-100% при I стадии, 75-90% при II-III стадиях и 60-75% при IV стадии. Даже при наличии метастатического поражения полная ремиссия достигается у 80-90% пациенток.

Неблагоприятными прогностическими факторами являются старший возраст, большой размер опухоли (>15 см), повышение уровня ЛДГ, наличие асцита и метастазов. Риск рецидива составляет 10-20% и наиболее высок в первые 2 года после лечения, поэтому в этот период необходимо тщательное динамическое наблюдение.

Учитывая молодой возраст большинства пациенток, актуальной проблемой является сохранение фертильности после лечения дисгерминомы. При односторонней дисгерминоме I стадии органосохраняющее лечение позволяет сохранить менструальную и репродуктивную функцию у 90% женщин. Однако при распространенных стадиях и после химиотерапии высок риск ранней менопаузы и бесплодия, в связи с чем рекомендуется консультация репродуктолога для обсуждения возможности криоконсервации яйцеклеток или эмбрионов.

Наблюдение после лечения

После завершения химиотерапии пациентки с дисгерминомой яичника должны находиться под динамическим наблюдением онкогинеколога и онколога. В первые 2 года рекомендуется осмотр, УЗИ малого таза, определение опухолевых маркеров (ЛДГ, АФП, ХГЧ), КТ или МРТ брюшной полости и малого таза каждые 2-3 месяца. На 3-5-м годах кратность обследований уменьшается до 1 раза в 6 месяцев, далее - 1 раз в год.

Через 5 лет после окончания лечения при отсутствии признаков рецидива пациентки снимаются с онкологического учета, но должны наблюдаться у гинеколога ежегодно для контроля за функцией яичников, маткой и молочными железами. При необходимости проводится заместительная гормональная терапия и коррекция нарушений репродуктивной функции.

Диагностика и лечение в Израиле – почему в клинике “Хадасса”?

• Более 100 лет организация “Хадасса” и основанные ею медицинские центры являются лидерами в области оказания медицинских услуг в Израиле.
• Более 50% исследований в области новейших медицинских технологий и методов лечения в Израиле проводятся врачами “Хадассы”.