Содержание
Почему возникает · Что определяют в первую очередь · Разгрузка · Кровоток · Инфекция и антибиотики · Уход за раной · Стопа Шарко · Профилактика рецидива · Хадасса
Когда обращаться в тот же день, а не на плановый приём. Быстро распространяющееся покраснение, отёк, гнойное отделяемое, повышение температуры, ухудшение общего состояния или резкое повышение сахара крови без явной причины. Внезапное почернение тканей, резкая новая боль, похолодание или выраженная бледность стопы требуют немедленной неотложной оценки: это может быть признаком критического нарушения кровотока. Сочетание раны и инфекции с плохим кровоснабжением также требует срочного совместного решения сосудистого хирурга и хирурга, а не наблюдения.
И ещё одна ситуация: горячая, красная, отёчная стопа без раны у человека с диабетом. Её часто принимают за воспаление и лечат антибиотиками, тогда как это может быть острая стопа Шарко — состояние, при котором кости разрушаются под нагрузкой и требуется немедленная разгрузка. Об этом ниже отдельный раздел.
Почему возникает
Потеря чувствительности
Главный механизм. Стопа перестаёт сигнализировать о боли, и повреждение остаётся незамеченным: тесная обувь, камешек, ожог от грелки или горячего песка, самостоятельное срезание мозоли. Человек узнаёт о ране, увидев кровь на носке
Давление в точках опоры
Из-за деформации стопы нагрузка распределяется неравномерно. Сначала образуется грубая мозоль, под ней — кровоизлияние, затем язва. Поэтому мозоль на стопе при диабете — не косметическая проблема, а предвестник раны
Недостаток кровоснабжения
Поражение артерий ног встречается при диабете часто и протекает без привычной перемежающейся хромоты — опять же из-за нейропатии. Недостаточный кровоток — один из главных факторов, мешающих заживлению и повышающих риск ампутации
Сухость кожи и трещины
Нарушение потоотделения делает кожу сухой; трещины на пятке становятся входными воротами для инфекции
Что определяют в первую очередь
От ответов на эти вопросы зависит вся тактика, и получить их нужно быстро.
Достаточно ли кровотока
Ключевой вопрос. Важная особенность: при диабете артерии часто кальцинированы, и лодыжечно-плечевой индекс бывает нормальным или завышенным даже при выраженном поражении сосудов. Поэтому его дополняют измерением давления на пальце стопы, оценкой формы пульсовой волны и напряжения кислорода в коже. Нормальный ЛПИ сам по себе поражение артерий не исключает
Есть ли инфекция
Диагноз ставят по клиническим признакам: покраснение, отёк, локальное повышение температуры, гнойное отделяемое, боль. Микробы есть в любой открытой ране, поэтому сам по себе результат посева инфекцию не доказывает
Затронута ли кость
Проверяют, достаёт ли зонд через рану до кости, оценивают воспалительные показатели крови и выполняют рентгенографию. При сохраняющихся сомнениях назначают МРТ. Остеомиелит меняет и длительность лечения, и вопрос об операции
Размер и глубина
Рану измеряют и описывают по принятой системе — она учитывает расположение, глубину, наличие ишемии и инфекции. Это же станет точкой отсчёта: если за 4 недели правильного лечения площадь не уменьшилась заметно, тактику пересматривают
Разгрузка — главный элемент лечения
Если из всего лечения выбрать одно, что определяет заживление подошвенной язвы, это будет разгрузка.
Несъёмный аппарат до колена
При нейропатической язве на подошве переднего или среднего отдела стопы первым выбором служит несъёмное разгрузочное устройство — тотальная контактная повязка или ортез, сделанный несъёмным. Причина проста: съёмное устройство пациент снимает дома, и нагрузка возвращается. Применяют при отсутствии противопоказаний и при возможности регулярно осматривать рану
Когда несъёмный вариант не подходит
При выраженной инфекции, значимой ишемии, нарушении равновесия. Тогда используют съёмный вариант, и отдельная задача врача — добиться, чтобы пациент надевал его при любой ходьбе и другой нагрузке на стопу, в том числе дома
Другая локализация
При язве на пятке, между пальцами или на тыле стопы разгрузку подбирают индивидуально: специальная обувь, вкладыши, приспособления для защиты пятки
Чего недостаточно
Обычная ортопедическая обувь и совет «меньше ходить» разгрузкой не считаются. Постельный режим и кресло-коляска работают, но плохо переносятся и создают свои риски, поэтому применяются ограниченно
Кровоток
Когда обсуждают восстановление кровотока
При признаках недостаточного кровоснабжения, а также если рана не заживает несмотря на правильную разгрузку и уход. Вмешательство выполняют эндоваскулярно — через прокол, с расширением и стентированием артерий — либо шунтированием; выбор зависит от уровня и протяжённости поражения
Сроки
При сочетании раны с выраженным нарушением кровотока обследование и решение не откладывают: промедление напрямую повышает риск потери конечности
Чего не применяют
Поясничная симпатэктомия при недостаточном кровоснабжении ноги сегодня не рекомендуется: доказательств пользы при этом состоянии нет, и в современных руководствах она не входит в число методов восстановления кровотока
Сосудистые факторы риска
Отказ от курения, статины, антитромбоцитарные препараты, контроль давления. Это лечение не раны, а болезни сосудов, и одновременно снижение риска инфаркта и инсульта
Инфекция и антибиотики
Антибиотики нужны не всегда
Это важно: язву без клинических признаков инфекции антибиотиками не лечат. Их назначение «для профилактики» не ускоряет заживление, но способствует появлению устойчивых бактерий и осложняет лечение, когда инфекция действительно возникнет
Как берут посев
При клинической инфекции материал предпочтительно получать из ткани после очищения раны — кюретажем или биопсией. Поверхностный мазок менее точен и часто отражает не возбудителя, а поверхностную флору
Тяжёлая инфекция
При глубоком абсцессе, обширном некрозе, распространении воспаления по тканям требуется срочная хирургическая консультация и вмешательство в ближайшие сутки-двое одновременно с антибиотиками. Это одна из немногих ситуаций при диабетической стопе, где счёт идёт на часы
Поражение кости
Лечение длительное. В части случаев обходятся антибиотиками, в других удаляют поражённый участок кости — решение зависит от расположения, объёма поражения и состояния кровотока. Ремиссию остеомиелита оценивают не ранее чем через 6 месяцев после окончания антибиотикотерапии
Уход за раной и вспомогательные методы
Обработка
Регулярное удаление омозолелости по краям и нежизнеспособных тканей — при условии достаточного кровотока. Мозоль вокруг язвы сама по себе повышает давление на рану. При выраженной ишемии и сухом стабильном струпе от агрессивной обработки воздерживаются
Повязки
Поддерживают влажную среду и справляются с отделяемым; выбор зависит от состояния раны, а не от рекламы. Повязка с сукрозооктасульфатом рассматривается как дополнение при неинфицированной нейроишемической язве, не уменьшающейся за две недели правильного лечения
Вакуум-терапия
Лечение отрицательным давлением. Наиболее обоснованное применение — послеоперационные раны стопы при диабете
Кислородные методы
Гипербарическую оксигенацию рассматривают не при любой язве, а у отобранных пациентов: прежде всего при ишемической или нейроишемической язве, не заживающей несмотря на полноценное стандартное лечение и восстановление кровотока. Доказательная база ограниченная, и метод не заменяет реваскуляризацию
Биологические методы
В специализированных центрах, после того как скорректированы кровоток, инфекция и нагрузка, для части язв условно допускаются аутологичный лейкоцитарно-тромбоцитарно-фибриновый пластырь и препараты на основе плацентарных тканей. Рутинно эти методы не применяются
Контроль диабета и питание
Компенсация углеводного обмена улучшает заживление и снижает риск инфекции. Отдельно оценивают питание: дефицит белка и анемия замедляют восстановление тканей
Стопа Шарко
Отдельное состояние, которое важно не пропустить и не спутать с инфекцией.
Как выглядит
Стопа краснеет, отекает и становится горячей на ощупь — разница с другой ногой заметна при прикосновении. Раны при этом может не быть вовсе, а боль из-за нейропатии часто умеренная или отсутствует
Что происходит внутри
Кости и суставы стопы разрушаются под нагрузкой, которую человек не чувствует. Если продолжать ходить, свод проседает, стопа деформируется необратимо — и на костных выступах позже образуются язвы, плохо поддающиеся лечению
Почему её пропускают
Картина похожа на воспаление, и пациенту нередко назначают антибиотики, а рентген на ранней стадии может быть нормальным. Между тем каждый день ходьбы усугубляет разрушение
Что делают
При подозрении на острую стопу Шарко разгрузку и иммобилизацию начинают сразу, ещё до окончательного подтверждения диагноза — обычно это несъёмная повязка или ортез, на месяцы, до стихания воспаления. Выполняют рентгенографию; если снимки не показывают изменений, но подозрение сохраняется, назначают МРТ. Это один из тех случаев, когда своевременное бездействие ноги буквально сохраняет её форму
Профилактика рецидива
После заживления язвы работа не заканчивается: вероятность повторной раны в течение первого года высока, и именно на её снижение направлено дальнейшее наблюдение.
Обувь и стельки
После заживления подошвенной язвы предпочтительна терапевтическая обувь с подтверждённым разгружающим эффектом; если доступно измерение давления внутри обуви, его используют для оптимизации обуви и стелек. Если такой возможности нет, обувь всё равно подбирают индивидуально с учётом формы стопы и зоны прежней язвы. Носить её следует постоянно, в том числе дома — большинство повторных язв возникает не на улице
Ежедневный осмотр
Осматривать стопы, включая межпальцевые промежутки и подошву, с зеркалом или с помощью близких. Проверять обувь изнутри перед тем, как обуться. Не пользоваться грелками и не ходить босиком
Регулярный уход у специалиста
Удаление омозолелости и обработка ногтей у подготовленного специалиста, а не самостоятельно. Частота осмотров зависит от степени риска и определяется врачом
Контроль температуры кожи
У пациентов высокого риска обсуждают домашнее измерение температуры стоп: устойчивая разница между симметричными участками указывает на воспаление до появления раны и служит поводом снизить нагрузку и обратиться к врачу
Лечение в «Хадассе»
Диабетическая стопа — состояние, при котором результат определяется не одной процедурой, а связкой служб: кто оценивает кровоток, кто его восстанавливает, кто занимается раной и кто подбирает разгрузку. Обращение в специализированный центр оправдано, когда рана не заживает несмотря на лечение, когда обсуждается ампутация, когда неясно, достаточно ли кровоснабжения, или когда нужно второе мнение по уже предложенной тактике.
Сосудистую часть — оценку артерий, эндоваскулярные вмешательства и открытые операции — ведёт отделение сосудистой хирургии; среди специалистов проф. Рон Кармели, а рентгенохирургические вмешательства выполняют проф. Ален Блюм и д-р Александр Климов. Ортопедическую часть — деформации стопы, разгрузку, вмешательства при поражении кости — ведёт подразделение стопы и голеностопного сустава в составе ортопедии, которым руководит д-р Амир Хазе.
С 2020 года в клинике работает центр гипербарической медицины. Он входит в состав отделения сосудистой хирургии, и это существенно: пациента с раной сначала оценивают те же врачи, которые занимаются кровотоком, и лишь затем решают вопрос о кислороде. Компенсацию диабета обеспечивают специалисты отделения эндокринологии. Общие вопросы, касающиеся незаживающих ран другого происхождения, разобраны на странице трофической язвы.
Что именно потребуется в конкретном случае — восстановление кровотока, лечение инфекции, подбор разгрузки или сочетание всего этого — определяется после осмотра и оценки кровоснабжения. Заочно, по фотографиям раны и описанию, ответить на этот вопрос невозможно, но по имеющимся документам можно понять, чего не хватает для решения и насколько ситуация срочная.
Консультация по вашему случаю
Что полезно прислать:
- как давно существует рана, где расположена, как менялась
- фотографии раны при дневном свете, с линейкой рядом, не касаясь её; отдельно снимок стопы целиком
- лодыжечно-плечевой индекс, давление на пальце стопы, результаты дуплексного сканирования артерий
- данные ангиографии, КТ- или МР-ангиографии, если выполнялись — исходные изображения в формате DICOM или ссылку для доступа
- рентгенограммы стопы и МРТ, если проводились
- сведения о диабете: длительность, гликированный гемоглобин, лечение, наличие нейропатии и поражения почек
- результаты посевов и какие антибиотики уже применялись
- что уже делалось: разгрузка, обработки, операции, реваскуляризация
По этим данным врач оценивает, достаточно ли кровоснабжения, есть ли признаки поражения кости и что имеет смысл изменить в лечении.
Написать в WhatsApp Telegram info@hds.org.il
Информация на странице носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Тактика зависит от состояния кровоснабжения, наличия инфекции и поражения кости и определяется индивидуально после очного осмотра. Приведённые сроки и пороговые значения — ориентиры современных клинических рекомендаций.
