Содержание
Почему важна причина · Основные причины · Диагностика · Венозная язва · Артериальная язва · Диабетическая стопа · Местное лечение · Если язва не заживает · Хадасса
Главное, что нужно знать до начала лечения. Компрессия — эластичный бинт, компрессионный чулок — основа лечения венозной язвы и одновременно опасная процедура при нарушенном артериальном кровотоке: сдавление ноги, которая и так недополучает крови, может привести к некрозу. Поэтому её интенсивность выбирают только после оценки артериального кровотока, для чего в первую очередь измеряют лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ) — соотношение давления на лодыжке и на плече. Полную компрессию обычно не применяют при ЛПИ ниже 0,6, давлении на лодыжке ниже 60 мм рт. ст. или давлении на пальце стопы ниже 30 мм рт. ст. При смешанной артериально-венозной язве ослабленная компрессия возможна, но только по решению сосудистого специалиста и под наблюдением.
Обратная ошибка не менее частая: артериальную или нейроишемическую язву — то есть сочетающую поражение нервов и недостаток кровотока — месяцами лечат мазями и перевязками. Если кровоток существенно снижен, приоритетом становится сосудистая оценка и, когда это возможно и показано, восстановление кровотока. Уход за раной остаётся необходимым, но выраженную ишемию он не компенсирует.
▸ Почему всё зависит от причины
Язва — это следствие. Пока не устранена причина, любое местное лечение даёт временный результат: рана либо не заживает, либо открывается снова.
При венозной причине
Клапаны вен не держат, кровь застаивается. Лечат застой: компрессия и устранение обратного тока крови по венам
При артериальной причине
Артерии сужены, ткани недополучают кровь. Лечат кровоток: главный вопрос — можно ли его восстановить
При диабетической стопе
Из-за поражения нервов человек не чувствует давления и продолжает нагружать ногу. Лечат нагрузку: основа — разгрузка стопы, плюс оценка кровотока и лечение инфекции
Универсальной схемы «лечения трофической язвы» не существует. Одновременно лечат основное заболевание и саму рану: венозный застой, недостаток кровотока, давление на стопу, инфекцию или другую выявленную причину.
▸ Основные причины
Хроническая венозная недостаточность
большинство язв голени
Самая частая причина. Язва обычно на внутренней поверхности голени, над лодыжкой; кожа вокруг тёмная, уплотнённая, есть отёк; боль умеренная и уменьшается, если поднять ногу
Заболевание артерий
Язва чаще на пальцах, пятке, наружной стороне стопы; края ровные, дно бледное или сухой чёрный струп; боль сильная, усиливается лёжа и ночью, ослабевает, если опустить ногу. Стопа холодная, пульс на ней ослаблен или не определяется
Диабетическая стопа
Язва в точках опоры — под головками плюсневых костей, на пятке, на подушечках пальцев, часто с грубой мозолью по краю. Отличительная черта: она может быть безболезненной, поэтому человек обращается поздно
Смешанные формы
Сочетание венозной и артериальной патологии встречается часто, особенно у пожилых, и требует отдельной тактики: компрессию либо не применяют, либо используют ослабленную и только под наблюдением
Пролежни
Возникают от длительного давления при обездвиженности — над крестцом, седалищными буграми, пяткой. Основа лечения — регулярная смена положения и противопролежневые поверхности
Более редкие причины
Васкулиты и системные заболевания соединительной ткани, гангренозная пиодермия, кальцифилаксия при почечной недостаточности, инфекции, побочное действие некоторых лекарств, злокачественная опухоль кожи. На них приходится меньшинство случаев, но именно они чаще всего скрываются за язвой, которая «не поддаётся лечению»
▸ Диагностика
Задача обследования — не описать язву, а установить, что её вызвало и что мешает заживлению.
Лодыжечно-плечевой индекс
базовый тест
Простое измерение давления на лодыжке и на плече. При язве голени его выполняют до назначения компрессии: оно показывает, достаточен ли кровоток и какая компрессия допустима. При диабетической язве стопы одного ЛПИ мало: из-за жёсткости артерий он бывает нормальным или завышенным, поэтому его сочетают с доплеровской оценкой формы волны на артериях стопы и измерением давления на пальце. При необходимости дополнительно измеряют напряжение кислорода в коже. Нормальный результат одного теста заболевание артерий не исключает
Дуплексное сканирование вен
Выявляет обратный ток крови (рефлюкс) по поверхностным и глубоким венам и определяет, можно ли устранить рефлюкс вмешательством. Обследование, без которого венозную язву нельзя считать полноценно обследованной
Оценка артерий
При подозрении на ишемию — дуплексное сканирование артерий, КТ- или МР-ангиография либо прямая ангиография, которая может сразу перейти в лечебное вмешательство
Оценка инфекции
Диагноз инфекции ставят по клиническим признакам — усиление боли, покраснение, отёк, гнойное отделяемое, лихорадка, — а не по результату посева. Большинство хронических ран колонизировано микроорганизмами, но само их обнаружение ещё не означает инфекцию, поэтому рутинные посевы «на флору» без клинических признаков могут привести к назначению ненужных антибиотиков. При клинической инфекции предпочтительно получить материал из ткани после очищения раны — кюретажем или биопсией; поверхностный мазок менее точен
Поиск поражения кости
При язве стопы у человека с диабетом проверяют, достаёт ли зонд до кости, оценивают воспалительные показатели крови и выполняют рентгенографию. МРТ назначают, когда после осмотра, рентгена и анализов сомнения остаются. Поражение кости меняет и длительность лечения, и решение об операции
Биопсия края язвы
Выполняется при нетипичной картине, необычной локализации и при язве, которая не уменьшается за 4–12 недель правильного лечения. Позволяет выявить васкулит, гангренозную пиодермию или злокачественную опухоль — в том числе рак, развившийся в длительно существующей язве
Общее обследование
Уровень глюкозы и гликированного гемоглобина, функция почек, показатели питания, при подозрении на системное заболевание — иммунологические тесты и консультация ревматолога
Когда нужна срочная помощь, а не плановый приём. Быстро распространяющееся покраснение, резкая боль, отёк с хрустом или потрескиванием под кожей, повышение температуры, спутанность сознания, а также внезапное почернение тканей или резко усилившаяся боль в стопе. Это признаки тяжёлой инфекции или острого нарушения кровотока: счёт идёт на часы, и обращаться нужно в неотложную службу.
▸ Лечение венозной язвы
Компрессия
основа лечения
Многослойные бандажи или компрессионный трикотаж, создающие на уровне лодыжки давление порядка 40 мм рт. ст. Именно компрессия, а не мази, определяет скорость заживления. Применяется только после оценки артериального кровотока. При диабете и хронической болезни почек одного ЛПИ может быть недостаточно, поэтому врач учитывает также давление на пальце стопы и результаты доплеровского исследования
Устранение венозного рефлюкса
Эндовенозная лазерная или радиочастотная абляция, склеротерапия под ультразвуковым контролем, клеевые методики. В рандомизированном исследовании EVRA раннее вмешательство — в первые недели, а не после заживления язвы — ускоряло закрытие раны и уменьшало число рецидивов. Поэтому направление к сосудистому специалисту не следует откладывать
Уход за раной и кожей
Очищение раны от налёта и нежизнеспособных тканей, повязки, удерживающие влажную среду и контролирующие отделяемое, защита окружающей кожи от размокания. Дорогие повязки не заменяют компрессию, а дополняют её
Профилактика рецидива
После заживления подобранный врачом компрессионный трикотаж обычно носят ежедневно в дневное время: без него язва открывается снова у значительной части пациентов. Это не перестраховка, а основная мера, отделяющая закрытую язву от следующего эпизода
▸ Лечение артериальной язвы
Здесь всё подчинено одному: рана заживёт только тогда, когда к ней будет поступать кровь.
Восстановление кровотока
Восстановление кровотока (реваскуляризация) — ангиопластика со стентированием или шунтирование в зависимости от уровня и протяжённости поражения. Решение принимает сосудистый хирург совместно с рентгенохирургом; эффективность вмешательства затем оценивают объективным измерением кровотока, а не только по виду раны
Сроки
Хроническая ишемия, угрожающая конечности, с язвой или гангреной требует безотлагательной сосудистой оценки: промедление повышает риск потери тканей и ампутации
Лечение сосудистых факторов риска
Отказ от курения, статины, антитромбоцитарные препараты, контроль давления и сахара. Это лечение не язвы, а болезни, которая её вызвала, и одновременно снижение риска инфаркта и инсульта
Осторожно с обработкой раны
Сухой стабильный струп на стопе с недостаточным кровотоком без признаков инфекции не удаляют до восстановления кровотока: агрессивная обработка в этой ситуации увеличивает дефект
▸ Диабетическая стопа
Разгрузка
главный элемент
При нейропатической язве на подошве переднего или среднего отдела стопы первым выбором обычно служит несъёмный разгрузочный аппарат до колена — тотальная контактная повязка или ортез, сделанный несъёмным. Причина проста: съёмное устройство пациент снимает, и нагрузка возвращается. Применяют его при отсутствии противопоказаний и при возможности регулярно осматривать рану. При достаточном кровоснабжении чисто нейропатическая язва часто заживает именно за счёт разгрузки и правильного ухода. При язве другой локализации, при инфекции или значимой ишемии разгрузку подбирают индивидуально; если несъёмный вариант невозможен, используют съёмный, объяснив, почему его нельзя снимать
Кровоток
Артерии оценивают у каждого пациента с язвой стопы, даже при отсутствии жалоб на боль: нейропатия маскирует ишемию. При значимом снижении кровотока обсуждают реваскуляризацию
Инфекция и кость
При тяжёлой инфекции, обширном некрозе, глубоком абсцессе — срочная хирургическая консультация и вмешательство в ближайшие сутки-двое вместе с антибиотиками. При остеомиелите лечение длительное, иногда с резекцией поражённой кости; результат оценивают не раньше чем через полгода после окончания антибиотиков
Обработка раны
Регулярное удаление омозолелости по краю и нежизнеспособных тканей — при условии достаточного кровотока. Мозоль вокруг язвы сама по себе повышает давление на рану
Контроль диабета и профилактика
Компенсация углеводного обмена, ежедневный осмотр стоп, правильно подобранная обувь и стельки, регулярный профессиональный уход за стопой. После заживления риск повторной язвы высок, поэтому наблюдение продолжается постоянно
▸ Местное лечение и дополнительные методы
Всё перечисленное — дополнение к устранению причины, а не замена ему. Ни одна повязка и ни один аппарат не заживят рану на ноге без кровотока или под продолжающейся нагрузкой.
Подготовка раневого ложа
Удаление нежизнеспособных тканей и налёта, контроль отделяемого и микробной нагрузки, поддержание влажной среды, защита краёв. Метод очищения — хирургический, ферментный, гидрохирургический — подбирают по состоянию раны и кровотоку
Вакуум-терапия
Лечение отрицательным давлением: удаляет избыток отделяемого, уменьшает отёк, стимулирует рост грануляций. Наиболее обоснованное применение — послеоперационные раны стопы при диабете
Специальные повязки
Повязка с сукрозооктасульфатом рассматривается как дополнение при неинфицированной нейроишемической — то есть сочетающей поражение нервов и недостаток кровотока — язве стопы, которая не уменьшается за две недели правильного лечения с адекватной разгрузкой
Клеточные и тканевые технологии
В специализированных центрах, после того как скорректированы кровоток, инфекция и нагрузка, могут рассматриваться отдельные биологические методы. Для части диабетических язв рекомендации условно допускают аутологичный лейкоцитарно-тромбоцитарно-фибриновый пластырь и препараты на основе плацентарных тканей. Другие клеточные и тканевые заменители кожи рутинно не применяют; вопрос о кожной пластике решает хирург при большом подготовленном дефекте
Кислородные методы
Гипербарическую оксигенацию — дыхание чистым кислородом под давлением в 2–3 раза выше атмосферного — рассматривают не при любой хронической язве, а у отобранных пациентов: прежде всего при ишемической или нейроишемической диабетической язве стопы, которая не заживает несмотря на полноценное стандартное лечение. Доказательная база ограниченная, и метод не заменяет восстановление кровотока, а дополняет его. Отбор проводится по объективным критериям, прежде всего по измерению напряжения кислорода в коже вокруг раны
Обезболивание и питание
Боль при язве недооценивают, а она определяет и сон, и подвижность, и переносимость перевязок. Отдельно оценивают питание: дефицит белка и микроэлементов замедляет заживление
▸ Если язва не заживает
Ориентир простой: при правильном лечении площадь язвы должна заметно уменьшиться за 4 недели. Если этого не произошло, пересматривают не повязки, а диагноз.
Что проверяют заново
Достаточен ли кровоток и не изменился ли он; действительно ли соблюдается компрессия или разгрузка; нет ли скрытой инфекции или поражения кости; правильно ли определена причина с самого начала
Гангренозная пиодермия
Воспалительное заболевание кожи, которое выглядит как быстро растущая язва с подрытыми синюшными краями и часто сочетается с воспалительными заболеваниями кишечника или суставов. Принципиально важно: лечится она противовоспалительной терапией, а агрессивно очищать такую язву до подтверждения диагноза и начала лечения нельзя — повреждение кожи иногда провоцирует увеличение язвы
Злокачественная опухоль
Рак кожи может выглядеть как язва, а может развиться в язве, существующей годами. Признаки — приподнятые валикообразные края, разрастания в ране, кровоточивость. Решает биопсия
Системные и редкие причины
Васкулиты, антифосфолипидный синдром, кальцифилаксия при тяжёлой почечной недостаточности, необычные инфекции. Каждая требует своего лечения, и ни одна не отвечает на стандартный уход за раной
Незаживающая язва — веский повод для повторной мультидисциплинарной оценки или второго мнения: нужно заново проверить диагноз, кровоток, наличие инфекции и то, соблюдаются ли компрессия или разгрузка.
Лечение в «Хадассе»
Для хронической раны важна не отдельная процедура, а связка служб: тот, кто оценивает кровоток, тот, кто его восстанавливает, и тот, кто ведёт саму рану в течение недель.
В «Хадасса Эйн-Керем» работают клиника язв и клиника труднозаживающих ран — обе на пятом этаже амбулаторного корпуса, в структуре отделения дерматологии. В них занимаются ранами, которые не показывают признаков заживления в течение 4–6 недель и более: сначала профессиональная диагностика причины, затем индивидуальный план с современными перевязочными материалами и наблюдение за динамикой. Отдельный акцент — на лечении боли и на том, чтобы пациент по возможности оставался в привычной среде, а часть ухода велась по месту жительства.
Сосудистую часть — оценку артерий и вен, эндоваскулярные вмешательства и открытые операции — ведёт отделение сосудистой хирургии, работающее как центр третьего уровня; ангиографию и рентгенохирургические вмешательства выполняет служба интервенционной радиологии.
С 2020 года в клинике работает отделение гипербарической медицины — по данным «Хадассы», единственные барокамеры в Иерусалиме, лицензированные Министерством здравоохранения. Оно входит в состав сосудистой хирургии, и это принципиально: пациента с раной сначала оценивают те же врачи, которые занимаются кровотоком, и лишь затем решают вопрос о кислороде. Руководит отделением д-р Эяль Аврахам. В распоряжении отделения одноместные и многоместная барокамеры, лечение проводится и стационарным, и амбулаторным пациентам.
Кому показано
Среди утверждённых показаний — труднозаживающие раны на фоне тканевой гипоксии (сосудистая недостаточность, диабет), не ответившие на стандартное лечение в течение двух месяцев; хронический остеомиелит, устойчивый к лечению; приживление кожных лоскутов и трансплантатов в неблагополучном состоянии; поздние лучевые повреждения тканей; отдельные раны при системных заболеваниях, включая кальцифилаксию и васкулит, устойчивый к иммуносупрессии
Как отбирают
Пациента с раной сначала обследуют полностью: оценивают кровоснабжение ноги и необходимость сосудистого или хирургического вмешательства. Дополнительно измеряют напряжение кислорода в коже вокруг раны и при подозрении на поражение артерий выполняют дуплексное сканирование. Для оценки перед курсом обычно требуются рентгенография грудной клетки и, у взрослых, ЭКГ, выполненные не более 30 дней назад; отдельно проверяют противопоказания
Как проходит курс
Обычно 20–40 ежедневных сеансов, каждый около двух часов. Перед сеансом пациента осматривают врач и медсестра, измеряют давление, пульс, температуру, а при диабете — сахар крови, поскольку в барокамере возможно его снижение. Это существенно для планирования поездки: курс занимает недели, а не дни
Пациентов с диабетической стопой ведёт подразделение стопы и голеностопного сустава в составе ортопедии, при необходимости с госпитализацией и участием мультидисциплинарной команды. Компенсацию диабета обеспечивает эндокринология, а при подозрении на системное заболевание подключается ревматологическая служба.
Что именно потребуется в конкретном случае — компрессия и уход за раной, вмешательство на венах, реваскуляризация, разгрузка стопы или курс в барокамере — определяется после оценки кровотока и причины язвы. Гипербарическая терапия назначается по утверждённым показаниям и только как дополнение к основному лечению, а не вместо него. Заранее, не видя документов и не измерив кровоток, ответить на этот вопрос невозможно.
Консультация по вашему случаю
Что полезно прислать:
— как давно существует язва, где расположена, как менялась
— фотографии раны при дневном свете, с линейкой рядом с раной, не касаясь её
— лодыжечно-плечевой индекс, если измеряли
— заключение дуплексного сканирования вен и артерий
— данные ангиографии, КТ- или МР-ангиографии, если выполнялись
— сведения о диабете: длительность, гликированный гемоглобин, наличие нейропатии
— результаты биопсии и посевов, если проводились
— перечень уже проведённого лечения: компрессия, разгрузка, операции, антибиотики, перевязочные средства
По этим данным оценивают, определена ли причина язвы, соответствует ли лечение современным рекомендациям и что имеет смысл изменить. Ответ координатора — в течение одного рабочего дня. Общение возможно на русском языке.
Написать в WhatsApp Telegram info@hds.org.il
Информация на странице носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Тактика лечения зависит от причины язвы и состояния кровотока и определяется индивидуально после очного осмотра и обследования. Приведённые пороговые значения и сроки — ориентиры современных клинических рекомендаций, а не указания к самолечению; компрессионную терапию нельзя начинать без оценки артериального кровотока.
