Диабетическая язва стопы

Патогенез и факторы риска 

Ключевую роль в развитии диабетической язвы играет диабетическая нейропатия, приводящая к потере чувствительности и вегетативной дисфункции в стопах. Это способствует незамеченным повреждениям кожи, нарушению потоотделения и образованию гиперкератозов. Диабетическая ангиопатия и микроангиопатия ухудшают кровоснабжение дистальных отделов конечностей, замедляя заживление ран. Повышенное давление в зонах деформаций стоп при диабетической остеоартропатии (стопа Шарко) провоцирует изъязвление кожи. Присоединение бактериальной инфекции еще больше усугубляет течение раневого процесса.

Факторы риска диабетической язвы включают длительность диабета более 10 лет, плохой гликемический контроль, курение, деформации стоп, ношение неправильно подобранной обуви. Большое значение имеет также низкая информированность пациентов и недостаточное внимание к состоянию стоп.

Диагностика 

Диагностика диабетической язвы базируется на комплексной оценке неврологического и сосудистого статуса нижних конечностей. Неврологическое обследование включает оценку тактильной, температурной, вибрационной и проприоцептивной чувствительности. Для оценки кровообращения используют пальпацию периферических пульсов, допплерографию, транскутанную оксиметрию, ангиографию. Важное значение имеет также визуальный осмотр стоп, позволяющий выявить деформации, участки гиперкератоза, трещины кожи, язвенные дефекты. 

Классификация диабетической язвы по Wagner учитывает глубину поражения тканей и наличие инфекции:

• 0 степень - язва отсутствует, но есть участки гиперкератоза или деформации;
• 1 степень - поверхностная язва без вовлечения подлежащих тканей; 2 степень - глубокая язва, проникающая до сухожилий и костей;
• 3 степень - глубокая язва с вовлечением костей, суставов и признаками остеомиелита; 
• 4 степень - ограниченная гангрена (пальца или стопы); 
• 5 степень - гангрена всей стопы.

Лечение 

Лечение диабетической язвы требует междисциплинарного подхода с участием эндокринолога, хирурга, ортопеда, подиатра и специалиста по лечению ран. Оно должно быть направлено на компенсацию диабета, разгрузку пораженной области, санацию раны, улучшение кровоснабжения, борьбу с инфекцией и стимуляцию репаративных процессов.

Достижение целевых показателей гликемии замедляет прогрессирование нейропатии и ангиопатии. Строгий контроль артериального давления и липидов крови также важен для улучшения кровоснабжения конечностей.
Первостепенное значение имеет устранение избыточной нагрузки на язвенный дефект путем наложения разгрузочных повязок, применения специальной ортопедической обуви или использования кресла-коляски. Эффективная разгрузка ускоряет заживление язвы и снижает риск ее рецидива.

Хирургическая обработка раны с удалением некротических тканей, гиперкератозов и участков гнойного расплавления способствует активации репаративных процессов. Для стимуляции очищения и грануляции раны применяют повязки с протеолитическими ферментами, альгинатами, коллагеном. Показано также использование современных раневых покрытий, обеспечивающих влажную среду и сорбцию экссудата.

Важнейший компонент лечения - системная антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры. Наиболее часто инфекцию вызывают Staphylococcus aureus, стрептококки, Pseudomonas aeruginosa. При остеомиелите может потребоваться длительное парентеральное введение препаратов. Хирургическая резекция пораженных участков кости улучшает результаты лечения инфекции.

При выраженных нарушениях кровоснабжения конечности показаны методы реваскуляризации - ангиопластика со стентированием или шунтирующие операции. При отсутствии условий для реконструктивных вмешательств применяют поясничную симпатэктомию, способствующую снижению периферического сопротивления.

Новые методы лечения, такие как гипербарическая оксигенация, отрицательное давление, обогащенная тромбоцитами плазма, факторы роста и биоинженерные эквиваленты кожи демонстрируют обнадеживающие результаты, однако требуют дальнейшего клинического изучения. Вакуум-терапия и гидротерапия могут применяться как дополнение к стандартным методам при лечении чистых длительно незаживающих ран.

Профилактика

 Ключевую роль в профилактике диабетической язвы играет обучение пациентов правилам ухода за стопами. Оно включает ежедневный самостоятельный осмотр, гигиену стоп, использование увлажняющих кремов, правильный подбор обуви, своевременное обращение к специалисту при малейших повреждениях кожи. Регулярное посещение кабинета диабетической стопы с выполнением скрининга на нейропатию и ангиопатию, а также коррекцией имеющихся нарушений, позволяет предупредить развитие язвенных дефектов.

Диабетическая язва стопы представляет собой сложную медико-социальную проблему, ведущую к инвалидизации и значительному снижению качества жизни пациентов. Эффективная диагностика и лечение диабетической язвы требуют комплексного междисциплинарного подхода и активного вовлечения самого пациента. Достижение компенсации диабета наряду с разгрузкой пораженной конечности, хирургической обработкой раны, рациональной антибактериальной терапией и методами реваскуляризации позволяют добиться заживления язвенного дефекта в большинстве случаев. Обучение пациентов и регулярный скрининг осложнений служат краеугольным камнем профилактики диабетической язвы стопы.
Помимо врача-эндокринолога и хирурга, в ведении пациентов с диабетической язвой важную роль играют медицинская сестра, фармацевт, специалист по лечебному питанию и социальный работник. Их слаженная работа помогает поддерживать приверженность пациентов лечению, обеспечивать необходимыми медикаментами, обучать правильному питанию и поведению. Адекватная социальная поддержка и финансовая помощь также необходимы для успешного лечения и профилактики рецидивов диабетической язвы.
Освоение новых технологий лечения открывает перспективы дальнейшего улучшения результатов лечения этой тяжелой патологии, уменьшения частоты ампутаций и сохранения качества жизни пациентов. Однако ключом к успеху остается активное вовлечение самого пациента в процесс лечения, его обучение и поддержка со стороны междисциплинарной команды специалистов.

Диагностика и лечение в Израиле — почему в клинике «Хадасса»?

• Более 100 лет организация «Хадасса» и основанные ею медицинские центры являются лидерами в области оказания медицинских услуг в Израиле.
• Более 50% исследований в области новейших медицинских технологий и методов лечения в Израиле проводятся врачами «Хадассы».