B-клеточная лимфома
В-клеточные лимфомы — гетерогенная группа злокачественных лимфопролиферативных заболеваний, развивающихся из В-лимфоцитов на различных стадиях их дифференцировки. Составляют около 85% всех неходжкинских лимфом. За последние годы терапевтический ландшафт В-клеточных лимфом претерпел значительные изменения благодаря появлению CAR-T-клеточной терапии, биспецифических антител и новых конъюгатов антитело–лекарственный препарат.
- Диффузная В-крупноклеточная лимфома (ДВКЛ) — наиболее распространённый агрессивный подтип (~30% всех НХЛ). Биологически неоднородна: выделяют GCB (герминальный центр) и non-GCB/ABC (активированные В-клетки) подтипы по профилю экспрессии генов, а также double-hit/triple-hit лимфомы с реаранжировками MYC, BCL2 и/или BCL6.
- Фолликулярная лимфома (ФЛ) — наиболее частая индолентная лимфома. Характеризуется чередованием ремиссий и рецидивов; у части пациентов возможна трансформация в агрессивную форму.
- Мантийноклеточная лимфома (МКЛ) — характеризуется транслокацией t(11;14) и гиперэкспрессией циклина D1. Клиническое течение от индолентного до агрессивного.
- Лимфомы маргинальной зоны (ЛМЗ) — MALT-лимфома, нодальная ЛМЗ, селезёночная ЛМЗ. Индолентные, часто с экстранодальной локализацией.
- Лимфома Беркитта — высокоагрессивная, ассоциирована с реаранжировкой MYC и часто с EBV-инфекцией. Требует интенсивной химиоиммунотерапии.
- Первичная медиастинальная В-крупноклеточная лимфома — отдельная нозология с уникальным молекулярным профилем, развивается из В-клеток тимуса.
Диагностика
Диагноз основывается на гистологическом и иммуногистохимическом исследовании биоптата лимфоузла или экстранодального очага (эксцизионная биопсия предпочтительна). Молекулярно-генетическое исследование (FISH: MYC, BCL2, BCL6; профиль экспрессии генов) необходимо для классификации подтипа и определения тактики лечения. Стадирование: ПЭТ-КТ (стандарт при агрессивных лимфомах), КТ, биопсия костного мозга (по показаниям). Прогностическая стратификация: международный прогностический индекс (IPI) для ДВКЛ, FLIPI для ФЛ, MIPI для МКЛ.
Лечение ДВКЛ
Первая линия
R-CHOP (ритуксимаб, циклофосфамид, доксорубицин, винкристин, преднизолон) — стандарт первой линии на протяжении более двух десятилетий; обеспечивает длительные ремиссии у значительного большинства пациентов. Pola-R-CHP (полатузумаб ведотин + ритуксимаб, циклофосфамид, доксорубицин, преднизолон) — одобренная альтернатива R-CHOP у ранее нелеченных пациентов с ДВКЛ/HGBL и IPI ≥2; по данным исследования POLARIX, снижает риск прогрессирования по сравнению с R-CHOP. При лимфоме Беркитта и double-hit лимфомах применяются более интенсивные режимы (DA-R-EPOCH и другие).
Вторая линия: CAR-T-клеточная терапия
Для пациентов с первично рефрактерной ДВКЛ или ранним рецидивом (в пределах 12 месяцев) CAR-T-терапия (анти-CD19) рассматривается в качестве предпочтительной второй линии по данным рандомизированных исследований. Одобренные препараты: аксикабтаген цилолейсел (axi-cel), лисокабтаген маралейсел (liso-cel). По данным долгосрочного наблюдения, у части пациентов достигаются стойкие ремиссии, совместимые с излечением. Специфические осложнения: синдром выброса цитокинов (CRS) и нейротоксичность (ICANS), требующие ведения в специализированном центре. Для пациентов с поздним рецидивом (более 12 месяцев) — стандартная salvage-химиоиммунотерапия (R-ICE, R-DHAP и др.) с последующей аутологичной ТКМ при химиочувствительном заболевании.
Третья линия и далее: биспецифические антитела
CD20×CD3 биспецифические антитела — новый класс препаратов, перенаправляющих собственные Т-лимфоциты пациента на опухолевые В-клетки. Глофитамаб и эпкоритамаб одобрены в качестве монотерапии при р/р крупноклеточных В-клеточных лимфомах после двух и более линий лечения (эпкоритамаб также имеет отдельное показание при р/р фолликулярной лимфоме). В отличие от CAR-T, биспецифические антитела не требуют индивидуального производства клеточного продукта, доступны «с полки» и могут применяться в более широком круге клинических ситуаций. Активно изучаются комбинации биспецифических антител с химиотерапией и полатузумаб ведотином как в рецидивном, так и в первой линии (фаза III).
Таргетные и другие препараты
Полатузумаб ведотин (конъюгат антитела к CD79b с цитотоксиком) — применяется как в первой линии (Pola-R-CHP), так и при рецидивах. Тафаситамаб + леналидомид — опция при р/р ДВКЛ у пациентов, не являющихся кандидатами для аутологичной ТКМ (соответствует зарегистрированному показанию). Ингибиторы тирозинкиназы Брутона (ибрутиниб, занубрутиниб) — ключевые препараты при МКЛ; занубрутиниб также одобрен при р/р лимфоме маргинальной зоны после анти-CD20-содержащей терапии. При рецидиве МКЛ после предшествующего BTK-ингибитора изучается пиртобрутиниб (нековалентный BTKi). Леналидомид — при фолликулярной и мантийноклеточной лимфомах в различных комбинациях. Ингибиторы PI3K — исторически использовались при ряде индолентных лимфом, но их роль существенно ограничена профилем токсичности и изменениями регуляторного статуса; применение зависит от конкретной страны и текущих показаний.
Лечение индолентных В-клеточных лимфом
При фолликулярной лимфоме с низкой опухолевой нагрузкой может применяться тактика наблюдения (watch-and-wait). При необходимости лечения — химиоиммунотерапия (R-бендамустин, R-CHOP, R-CVP) с последующей поддерживающей терапией ритуксимабом или обинутузумабом. При рецидивах — леналидомид + ритуксимаб (R²), ингибиторы BTK (при МКЛ), биспецифические антитела (мозунетузумаб одобрен при р/р ФЛ). При MALT-лимфомах, ассоциированных с Helicobacter pylori, — эрадикационная терапия может привести к полной ремиссии.
Прогноз
Прогноз зависит от подтипа, стадии и молекулярных особенностей. При ДВКЛ первая линия химиоиммунотерапии обеспечивает длительные ремиссии у значительной части пациентов; прогноз при рецидиве существенно улучшился с появлением CAR-T и биспецифических антител. Индолентные лимфомы (ФЛ, ЛМЗ) протекают с чередованием ремиссий и рецидивов, но многие пациенты живут длительно на фоне современной терапии. При мантийноклеточной лимфоме прогноз варьирует от индолентного до агрессивного. Молекулярная стратификация (double-hit, cell-of-origin, IPI) позволяет персонализировать лечение.
Лечение В-клеточных лимфом в «Хадассе»
Ведение пациентов с В-клеточными лимфомами в «Хадассе» осуществляется совместно специалистами гематологии и отделения ТКМ.
- Гематология. Отделение гематологии (заведующий — проф. Моше Гат) проводит полный цикл диагностики (иммуногистохимия, FISH, молекулярная генетика, ПЭТ-КТ), стадирование и лечение всех подтипов В-клеточных лимфом: химиоиммунотерапию (R-CHOP, Pola-R-CHP, DA-R-EPOCH, R-бендамустин и др.), таргетную терапию, участие в клинических исследованиях. Д-р Нета Гольдшмидт — специалист в области лимфопролиферативных заболеваний.
- CAR-T-терапия и трансплантация. Отделение ТКМ и иммунотерапии рака (заведующая — проф. Полина Степенски) выполняет аутологичные и аллогенные трансплантации при лимфомах, а также CAR-T-клеточную терапию при соответствующих показаниях. Наличие собственной GMP-платформы клеточной терапии усиливает экспертизу центра в области клеточной иммунотерапии; доступность конкретных CAR-T-программ для лимфом определяется показаниями и регуляторным статусом. Отделение аккредитовано JACIE, за более чем 40 лет выполнено свыше 5 000 трансплантаций.
Моше Гат — гематолог, заведующий отделением гематологии. Лимфомы, плазмоклеточные дискразии, клинические исследования.
Нета Гольдшмидт — гематолог. Лимфопролиферативные заболевания.
Дина Бен-Иехуда — гематолог, руководитель гематологической службы «Хадассы».
Полина Степенски — трансплантолог, заведующая отделением ТКМ и иммунотерапии рака. CAR-T-терапия, аутологичная и аллогенная ТКМ.
Консультация гематолога по лечению лимфомы
Для получения экспертного мнения отправьте: гистологическое заключение (иммуногистохимия, FISH — если проводились), данные стадирования (ПЭТ-КТ или КТ), общий и биохимический анализы крови, ЛДГ, выписку онкогематолога с описанием проведённого лечения.
Ответ координатора в течение 24 часов (в рабочие дни).
Информация на данной странице предназначена для общего ознакомления и не заменяет консультацию врача. В-клеточные лимфомы — гетерогенная группа заболеваний, лечение которых зависит от подтипа, стадии, молекулярных особенностей и индивидуальных факторов пациента. Доступность отдельных препаратов и методов может зависеть от регуляторного статуса в конкретной стране.
Пошаговое руководство
