Аутоиммунный энцефалит
Аутоиммунный энцефалит (АЭ) — группа воспалительных заболеваний головного мозга, при которых иммунная система атакует нейронные белки, вызывая острые или подострые нарушения поведения, когнитивных функций, судороги и нарушения движений. Большинство форм опосредованы антителами к поверхностным антигенам нейронов (NMDAR, LGI1, CASPR2, GABA-B и др.). Ключевое значение имеют ранняя диагностика, идентификация антитела и быстрое начало иммунотерапии — это во многом определяет прогноз.
Содержание
Основные подтипы · Диагностика · Лечение · Прогноз · Хадасса
▸ Основные антительные подтипы
Тип антитела определяет клиническую картину, ассоциации с опухолями и прогноз:
Анти-NMDAR энцефалит
Одна из наиболее частых и наиболее изученных форм. Типичный пациент — молодая женщина (но заболевание может возникать в любом возрасте, включая детей, а также у мужчин). Классическая последовательность: продромальные гриппоподобные симптомы → психиатрические нарушения (психоз, тревога, изменения поведения) → судороги → нарушения движений (орофациальные дискинезии, хореиформные движения) → вегетативная нестабильность (тахикардия, нарушения дыхания, колебания давления) → снижение уровня сознания. У значительной части взрослых женщин, особенно молодого возраста, выявляется тератома яичника; поэтому скрининг обязателен, а удаление тератомы является частью лечения. Пост-HSV-энцефалитический АЭ — анти-NMDAR энцефалит может развиться через несколько недель после герпетического энцефалита, особенно у детей.
Анти-LGI1 энцефалит
Чаще у мужчин старшего возраста. Характерны: фациобрахиальные дистонические приступы (FBDS) — короткие (секунды) стереотипные подёргивания лица и руки, крайне характерные для LGI1; быстро прогрессирующие нарушения памяти (лимбический энцефалит); гипонатриемия (часто ранний лабораторный признак). Связь с опухолями — редкая.
Другие антительные подтипы
Анти-CASPR2: нейромиотония, болевые синдромы, когнитивные нарушения; возможна ассоциация с тимомой. Анти-GABA-B: судороги (часто как первый симптом), лимбический энцефалит; ассоциация с мелкоклеточным раком лёгкого. Анти-AMPAR: лимбический энцефалит; ассоциация с различными опухолями. Анти-DPPX: диарея, нарушения моторики ЖКТ, когнитивные нарушения. Серонегативный АЭ: у части пациентов антитела не выявляются стандартными методами, но клиническая картина соответствует аутоиммунному энцефалиту; решение о пробной иммунотерапии принимается индивидуально.
▸ Диагностика
Диагностические критерии (Graus et al., 2016)
Подострое начало (менее 3 месяцев): нарушения рабочей памяти, изменения психического статуса или психиатрические симптомы + как минимум одно из: новые фокальные неврологические нарушения; судороги, не объяснимые ранее; плеоцитоз ЛСЖ; МРТ-изменения, характерные для энцефалита. При этом должны быть обоснованно исключены другие причины.
Что обязательно исключать
При подозрении на аутоиммунный энцефалит необходимо активно исключать инфекционный энцефалит (в том числе HSV), метаболические нарушения, токсические и лекарственные причины, а также другие неврологические и психиатрические мимики. На практике это особенно важно, потому что клинический дебют АЭ может напоминать как инфекционный процесс, так и первичное психиатрическое заболевание.
| Антитела (CBA) | Cell-based assay (CBA) в сыворотке и ликворе (ЛСЖ) — наиболее информативный подход к тестированию. Оптимально исследовать и сыворотку, и ЛСЖ; при анти-NMDAR энцефалите ЛСЖ особенно важен, поскольку антитела могут быть положительны только в ЛСЖ. Панель антител: NMDAR, LGI1, CASPR2, GABA-B, AMPAR, DPPX |
| ЛСЖ (люмбальная пункция) | Лимфоцитарный плеоцитоз, олигоклональные полосы (при анти-NMDAR — часто); антитела в ЛСЖ; обязательное исключение инфекционных причин, включая ПЦР на HSV при соответствующей клинике |
| МРТ головного мозга | Может быть нормальной (особенно при анти-NMDAR); при лимбическом энцефалите (LGI1, GABA-B) — характерное повышение сигнала в медиальных височных долях на FLAIR/T2 |
| ЭЭГ | Диффузное замедление; эпилептиформная активность; при анти-NMDAR — характерный паттерн extreme delta brush |
| Скрининг опухолей | Тератома яичника — УЗИ/МРТ малого таза при анти-NMDAR у женщин (обязательно). Мелкоклеточный рак лёгкого — КТ грудной клетки при анти-GABA-B. Тимома — КТ средостения при анти-CASPR2. ПЭТ-КТ — при подозрении на паранеопластический синдром |
▸ Лечение
Раннее начало иммунотерапии критически важно. Лечение не должно откладываться до получения результатов антител, если клиническая картина убедительна. При паранеопластическом АЭ — одновременное лечение опухоли (удаление тератомы, лечение рака лёгкого и др.).
1-я линия иммунотерапии
Кортикостероиды (пульс-терапия метилпреднизолоном) + внутривенные иммуноглобулины (IVIG) и/или плазмаферез. Выбор комбинации зависит от клинической ситуации. При анти-LGI1 кортикостероиды часто высокоэффективны.
2-я линия (при недостаточном ответе на 1-ю линию)
Ритуксимаб (анти-CD20) и/или циклофосфамид. Своевременная эскалация до 2-й линии ассоциирована с лучшими исходами, особенно при анти-NMDAR энцефалите.
Эскалационная терапия (при рефрактерном течении)
Тоцилизумаб (анти-IL-6) и бортезомиб (ингибитор протеасом, направленный против плазматических клеток — производителей антител) могут рассматриваться в отдельных тяжёлых рефрактерных случаях, главным образом в экспертных центрах. Это не стандарт первой очереди, а скорее опции для избирательного применения при недостаточном ответе на более традиционные подходы.
Поддерживающая терапия: противосудорожные препараты (при эпилептических приступах), контроль вегетативной нестабильности, при тяжёлом течении — наблюдение в отделении интенсивной терапии (ИВЛ, гемодинамический мониторинг). Поддерживающая иммуносупрессия: после острой фазы у части пациентов может рассматриваться длительная поддерживающая иммунотерапия для профилактики рецидивов, особенно при рецидивирующем течении или высоком риске рецидива (микофенолат, азатиоприн, повторные курсы ритуксимаба).
▸ Прогноз и восстановление
Анти-NMDAR: при раннем начале иммунотерапии и удалении тератомы (если обнаружена) — большинство пациентов достигают существенного улучшения. Однако восстановление занимает месяцы, нередко более года; улучшение происходит в порядке, обратном появлению симптомов. У части пациентов сохраняются когнитивные нарушения (внимание, исполнительные функции), а иногда и психиатрические последствия, которые могут быть заметны даже при хорошем общем функциональном восстановлении. Риск рецидива — значимый, особенно если тератома не удалена или иммунотерапия прекращена преждевременно.
Анти-LGI1: как правило, хороший ответ на кортикостероиды; однако нарушения памяти могут сохраняться длительно, особенно при позднем начале лечения. FBDS — важно распознать рано, так как они могут предшествовать развитию полной картины лимбического энцефалита и хорошо отвечают на иммунотерапию.
Паранеопластические формы: прогноз зависит от успешности лечения основной опухоли и типа антител.
Лечение аутоиммунного энцефалита в «Хадассе»
Ведение осуществляется отделением неврологии при участии нейропедиатрии (дети), психиатрии (при психиатрических дебютах), гинекологии (скрининг и удаление тератомы) и реанимации (при тяжёлом течении).
Невролог; руководитель центра нейропедиатрии
Консультация невролога
Для оценки случая отправьте: описание симптомов и динамики (хронология), результаты антител (CBA — сыворотка и ЛСЖ, если проводились), данные МРТ головного мозга, ЭЭГ, результаты люмбальной пункции, информацию о проведённом лечении и ответе на терапию, данные скрининга опухолей (УЗИ малого таза, КТ грудной клетки), выписку невролога.
Ответ координатора в течение 24 часов (в рабочие дни).
Информация на данной странице предназначена для общего ознакомления и не заменяет консультацию врача. Аутоиммунный энцефалит — группа заболеваний с различным течением и прогнозом; диагностика и лечение определяются индивидуально с учётом типа антител, клинической картины, необходимости исключения инфекционных и других альтернативных причин, а также наличия ассоциированной опухоли.
Пошаговое руководство
