Анкилозирующий спондилит

Анкилозирующий спондилит (АС, Болезнь Бехтерева) - это хроническое воспалительное заболевание, преимущественно поражающее осевой скелет. Наиболее характерными проявлениями АС являются хроническая боль в спине и прогрессирующая скованность позвоночника. Для этого заболевания типично вовлечение позвоночника, крестцово-подвздошных суставов, периферических суставов, пальцев и энтезисов (мест прикрепления связок и сухожилий к костям).

АС часто приводит к нарушению подвижности позвоночника и может вызывать постуральные аномалии. Пациенты также могут испытывать боль в ягодицах и тазобедренных суставах. С АС ассоциированы такие проявления, как периферический артрит, энтезит и дактилит (сосискообразные деформации пальцев).

Помимо поражения опорно-двигательного аппарата, при АС могут вовлекаться различные органы и системы. К внескелетным проявлениям относятся воспалительные заболевания кишечника (встречаются у 50% пациентов), острый передний увеит (25-35% случаев) и псориаз (около 10%).

АС также связан с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний, что, вероятно, обусловлено системным воспалением. Легочные осложнения при АС могут быть следствием уменьшения экскурсии грудной клетки и ограничения подвижности позвоночника, что предрасполагает к рестриктивным нарушениям дыхания.

Кроме того, у пациентов с АС как минимум в два раза чаще возникают компрессионные переломы позвонков. Они также подвержены повышенному риску атлантоаксиальной нестабильности, повреждения спинного мозга и, в редких случаях, синдрома конского хвоста.

Этиология и патогенез

Точные причины АС остаются неизвестными. Однако прослеживается связь между распространенностью АС и присутствием в популяции антигена HLA-B27. Среди HLA-B27-позитивных людей частота АС составляет 5-6%. Распространенность HLA-B27 варьирует в разных этнических группах США - от 7,5% среди белых нелатиноамериканцев до 1,1% среди чернокожих.

АС является хроническим воспалительным заболеванием, которое обычно развивается постепенно, без явных начальных симптомов. Для него характерно прогрессирование мышечно-скелетных и часто внескелетных проявлений. Скорость прогрессирования болезни может различаться у разных людей.

Ключевым патологическим процессом при спондилоартропатиях, в том числе АС, является энтезит - воспаление в местах прикрепления связок, сухожилий и суставных капсул к костям. В энтезисах происходит инфильтрация иммунными клетками, такими как CD4+ и СD8+ Т-лимфоциты и макрофаги. Важную роль в воспалении играют цитокины, особенно фактор некроза опухолей-α (ФНО-α) и трансформирующий фактор роста-β (ТФР-β). Они способствуют воспалению, фиброзу и оссификации в местах энтезита.

Клиническая картина

При подозрении на АС рекомендуется комплексное обследование всего организма из-за системного характера заболевания и возможного вовлечения различных органов. Частой жалобой пациентов является боль в спине «воспалительного» характера.

Воспалительная боль в спине характеризуется наличием как минимум 4 из 5 признаков: начало симптомов до 40 лет, постепенное и незаметное начало, уменьшение боли при физических упражнениях, отсутствие облегчения в покое и ночная боль с улучшением после пробуждения. Кроме того, часто наблюдаются скованность позвоночника, ограничение подвижности и постуральные изменения, особенно гиперкифоз.

При сборе анамнеза и осмотре следует уделять внимание всем системам организма, поскольку АС может проявляться как скелетно-мышечными, так и внескелетными симптомами. Необходимо выявлять или исключать сопутствующие заболевания, такие как псориаз, воспалительные заболевания кишечника и увеит, которые могут быть связаны с АС.

Диагностика

Лабораторные данные при АС обычно неспецифичны, но могут служить подтверждением диагноза. У 50-70% пациентов с активным АС наблюдается повышение острофазовых показателей - СОЭ и С-реактивного белка (СРБ). Однако нормальные значения СОЭ и СРБ не исключают возможность АС.

Для АС характерны различные изменения на рентгенограммах, особенно в области позвоночника и крестцово-подвздошных суставов. Признаки сакроилеита при рентгенографии или МРТ являются одним из основных диагностических критериев АС согласно классификации ASAS (Assessment of Spondyloarthritis International Society) 2009 года.

Существует стандартизированная рентгенологическая шкала оценки сакроилеита от 0 (норма) до IV (полный анкилоз). В первые годы течения АС рентгенологические изменения крестцово-подвздошных сочленений могут быть незначительными, но обычно нарастают в течение первого десятилетия болезни. Наиболее заметными аномалиями на рентгенограммах являются субхондральные эрозии, склероз и сращение суставов. Эти изменения обычно симметричны и затрагивают обе половины крестцово-подвздошных суставов.

При АС могут последовательно развиваться ряд характерных рентгенологических изменений. На ранних стадиях признаком является «квадратизация» тел позвонков, лучше всего видимая на боковых снимках. Она происходит из-за воспаления и костных разрастаний, приводящих к потере нормальной вогнутости передних и задних краев тел позвонков. Также на ранних рентгенограммах могут выявляться ромбовидные поражения или «shiny corner sign» - небольшие эрозии и реактивный склероз в углах тел позвонков.

Поздние рентгенологические находки включают анкилоз (сращение) дугоотростчатых суставов позвоночника, наличие синдесмофитов и кальцификацию передней продольной, над- и межостистых связок. Эта кальцификация может выглядеть на фронтальных снимках как «кинжальный признак» в виде единой рентгеноплотной линии, идущей вертикально вдоль позвоночника.

Классическим рентгенологическим симптомом поздней стадии АС является «бамбуковая палка» - сращение тел позвонков синдесмофитами. Чаще всего «бамбуковый позвоночник» затрагивает грудопоясничный или пояснично-крестцовый отделы. Это сращение предрасполагает к нарастающей скованности в спине.

Хотя рентгенография является методом первой линии при АС, для выявления более тонких аномалий, таких как жировые или воспалительные изменения, может потребоваться МРТ. При МРТ активные воспалительные очаги в крестцово-подвздошных суставах выглядят как отек костного мозга на STIR и Т2-взвешенных изображениях с подавлением сигнала от жира. Следует отметить, что отек костного мозга на МРТ встречается также у 23% пациентов с механической болью в спине и у 7% здоровых людей.

Лечение

Целями терапии АС являются уменьшение боли и скованности, сохранение подвижности позвоночника и функциональных возможностей, предупреждение осложнений. Нефармакологические мероприятия должны включать регулярные физические упражнения, постуральные тренировки и физиотерапию.

Медикаментозная терапия первой линии - это ежедневный длительный прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). При их недостаточной эффективности можно комбинировать или заменять НПВП ингибиторами фактора некроза опухоли (иФНО), такими как адалимумаб, инфликсимаб или этанерцепт. Ответ на НПВП оценивают через 4-6 недель, а на иФНО - через 12 недель.

Системные глюкокортикоиды не рекомендуются для лечения АС, но в отдельных случаях могут применяться локальные инъекции стероидов. В зависимости от клинической картины, осложнений и внескелетных проявлений АС могут потребоваться консультации специалистов - ревматологов, дерматологов, офтальмологов, гастроэнтерологов.

Новые методы лечения

Одним из новых направлений терапии АС является использование ингибиторов интерлейкина-17 (иИЛ-17), таких как секукинумаб и иксекизумаб. Эти препараты блокируют действие важного провоспалительного цитокина ИЛ-17, который участвует в патогенезе АС. В клинических исследованиях иИЛ-17 продемонстрировали высокую эффективность в уменьшении боли, скованности и других симптомов АС.

Еще одним перспективным подходом является ингибирование янус-киназ (JAK) - внутриклеточных ферментов, участвующих в передаче сигналов от цитокиновых рецепторов. Селективные ингибиторы JAK, такие как тофацитиниб и упадацитиниб, показали многообещающие результаты в лечении АС, уменьшая как скелетно-мышечные, так и внескелетные проявления заболевания.

Для пациентов с тяжелым и рефрактерным течением АС рассматривается возможность применения трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Этот метод основан на полной замене иммунной системы пациента после высокодозной иммуносупрессивной терапии. Хотя трансплантация сопряжена с высокими рисками, она может привести к длительной ремиссии АС.

Диагностика и лечение в Израиле – почему в клинике “Хадасса”?

• Более 100 лет организация “Хадасса” и основанные ею медицинские центры являются лидерами в области оказания медицинских услуг в Израиле.
• Более 50% исследований в области новейших медицинских технологий и методов лечения в Израиле проводятся врачами “Хадассы”.