При ангиосаркоме особенно важны раннее распознавание опухоли — кожная форма месяцами маскируется под безобидный «синяк» — и лечение в центре с опытом ведения сарком. Из-за редкости заболевания оптимальная последовательность хирургии, лучевой и системной терапии определяется мультидисциплинарно, с учётом локализации, распространённости и резектабельности опухоли. Лекарственный арсенал при этом заметно расширился — от еженедельного паклитаксела как предпочтительной первой линии до иммунотерапии при отдельных кожных формах.
Содержание
Причины и формы · Проявления и диагностика · Лечение локализованной болезни · Лекарственное лечение · Хадасса
Причины и формы
Первичные формы
Большинство ангиосарком возникает без установленной причины. Классический портрет самой частой, кожной формы — пожилой человек с растущим «кровоподтёком» на волосистой части головы или лице. Висцеральные формы (сердце, печень, селезёнка, молочная железа) ведут себя по-своему и нередко диагностируются поздно из-за глубокого расположения
Вторичные формы
Отдельная группа — ангиосаркомы с известным пусковым фактором: постлучевые (чаще всего в коже грудной стенки через годы после облучения по поводу рака молочной железы), ангиосаркомы на фоне хронической лимфедемы конечности (синдром Стюарта–Тривса, например после удаления подмышечных лимфоузлов) и печёночные ангиосаркомы после контакта с винилхлоридом или соединениями тория. Ряд редких генетических синдромов также сопровождается повышенным риском. Вторичные формы важно распознавать как таковые: у них своя диагностика и, как правило, более сложный прогноз
Проявления и диагностика
Маска синяка
Ранняя кожная ангиосаркома выглядит как багровое пятно, «синяк без травмы» или мягкая припухлость — и месяцами трактуется как ушиб, гематома или дерматит, пока не начинает расти, уплотняться, изъязвляться и кровоточить. Стойкое «синячное» пятно на голове или лице у пожилого человека, не проходящее неделями и тем более растущее, — образование, при котором в клинической практике выполняется биопсия. Постлучевая форма так же маскируется под изменения кожи «после облучения»
Подтверждение диагноза
Диагноз устанавливается по биопсии с иммуногистохимией на эндотелиальные маркёры (CD31, ERG и другие); из-за редкости опухоли и разнообразия её гистологических картин значим пересмотр материала патологом с опытом в саркомах. При подозрении на постлучевую ангиосаркому помогает исследование амплификации гена MYC — она характерна для истинной вторичной ангиосаркомы и отличает её от доброкачественных сосудистых изменений после облучения. Стадирование включает КТ грудной клетки (лёгкие — самая частая мишень метастазирования), МРТ зоны опухоли, при показаниях ПЭТ-КТ
Лечение локализованной болезни
Хирургия
Основа лечения операбельной ангиосаркомы — удаление опухоли в чистых краях (R0). Сложность в том, что опухоль растёт инфильтративно и нередко мультифокально: её истинные границы шире видимых, поэтому планирование объёма — с картированием краёв, при кожных формах иногда с этапными биопсиями — относится к задачам специализированного центра. После операции, как правило, проводится адъювантная лучевая терапия для снижения риска местного рецидива
Комбинированные подходы
При местнораспространённых кожных формах, где чистые края труднодостижимы, применяется сочетание лучевой терапии с еженедельным паклитакселом; химиотерапия до операции обсуждается при крупных опухолях для повышения резектабельности. Висцеральные ангиосаркомы — прежде всего сердца — лечатся мультимодально: хирургия, лучевая терапия (включая современные прецизионные методики) и лекарственное лечение планируются одной командой с самого начала
Лекарственное лечение распространённой болезни
Первая линия
Ангиосаркома — одна из немногих сарком с высокой чувствительностью к таксанам: еженедельный паклитаксел рассматривается международными рекомендациями как предпочтительный вариант первой линии, особенно при кожных формах. Альтернатива — схемы на основе антрациклинов (доксорубицин), традиционные для сарком мягких тканей. Выбор зависит от локализации, возраста и сопутствующих заболеваний
Иммунотерапия
У части кожных ангиосарком головы и шеи выявляются высокая мутационная нагрузка и ультрафиолетовая мутационная подпись — это стало биологическим основанием для изучения ингибиторов контрольных точек. Клиническая активность неоднородна: в исследованиях анти-PD-1 монотерапии ответы отмечались у части пациентов, а комбинация ниволумаба с ипилимумабом показала особенно заметную активность в небольшой группе опухолей кожи головы и лица. Иммунотерапия входит в рекомендации как одна из возможных опций при распространённой ангиосаркоме, особенно кожной. В рандомизированном исследовании добавление ниволумаба к паклитакселу не улучшило выживаемость без прогрессирования во всей популяции, хотя при опухолях головы и лица отмечен сигнал большей активности, требующий подтверждения
Дальнейшие линии
Пазопаниб — один из вариантов после паклитаксела: в проспективном японском исследовании JCOG1605 при первичной кожной ангиосаркоме частота ответа составила 31,8%, медиана общей выживаемости — 12,1 месяца; при этом исследование не достигло заданного порога по основной конечной точке (выживаемости без прогрессирования), поэтому эти результаты не делают пазопаниб стандартной второй линией. Применяются также гемцитабин (в том числе с доцетакселом), эрибулин, трабектедин. Добавление бевацизумаба к паклитакселу в рандомизированном исследовании преимущества не показало. Прогноз при ангиосаркоме определяется формой, размером и резектабельностью: усреднённые пятилетние цифры (порядка трети пациентов) скрывают большой разброс — от излеченных небольших кожных опухолей до тяжело текущих висцеральных и вторичных форм
Лечение в «Хадассе»
Ангиосаркома — опухоль, при которой мультидисциплинарный саркомный разбор нужен с первого шага: от пересмотра биопсии (иммуногистохимия, при постлучевых формах — MYC) до согласованного плана «хирургия — лучевая терапия — лекарственное лечение». Лекарственную терапию в «Хадассе» планируют онкологи института Шаретт, которым руководит проф. Аарон Поповцер; мультидисциплинарный саркомный форум клиники возглавляет д-р Авиад Зик. Лучевое лечение — включая адъювантное облучение после операций и прецизионные методики при висцеральных локализациях — планируют врачи института радиотерапии во главе с д-ром Марком Вигодой; хирургическое звено определяется локализацией опухоли, от дерматоонкологической до торакальной хирургии. Типичные задачи заочной консультации при этом диагнозе — подтверждение самой ангиосаркомы по пересмотру гистологии и оценка последовательности лечения: операбельность, место лучевой терапии, выбор первой лекарственной линии с учётом формы опухоли.
Консультация по вашему случаю
Что полезно прислать:
- гистологическое заключение биопсии с иммуногистохимией
- фотографии очага при кожной форме — общий вид и крупный план, в динамике, если есть
- описания и диски КТ, МРТ, ПЭТ-КТ
- при подозрении на постлучевую форму — сведения о прежней лучевой терапии: год, зона, доза
- сведения о лимфедеме, если она предшествовала опухоли
- схемы и сроки уже проведённого лечения с ответом на него
По этим материалам врачи оценивают обоснованность диагноза, резектабельность и целесообразную последовательность лечения. Координатор отвечает в течение одного рабочего дня. Общение возможно на русском языке.
Написать в WhatsApp Telegram info@hds.org.il
Страница носит справочный характер, помогает подготовить вопросы к лечащему врачу и не содержит указаний по лечению. Тактика лечения определяется лечащими врачами индивидуально; результаты различаются у разных пациентов.
