Ахроматопсия
Ахроматопсия (rod monochromacy) — редкое наследственное заболевание сетчатки, связанное с нарушением функции колбочек. Пациенты с полной ахроматопсией воспринимают мир в оттенках серого, имеют сниженную остроту зрения, выраженную светобоязнь и нистагм. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Распространённость — приблизительно 1:30 000.
Что происходит при ахроматопсии
Сетчатка человека содержит два типа фоторецепторов: палочки (обеспечивают зрение при низкой освещённости, не различают цвета) и колбочки (отвечают за цветовое зрение, высокую остроту зрения и работу при ярком свете). При ахроматопсии мутации в генах, кодирующих белки фототрансдукции колбочек, приводят к нарушению работы ионных каналов и других компонентов сигнального каскада. В результате колбочки функционально неактивны, хотя анатомически могут быть в значительной степени сохранены (особенно в детском возрасте). Зрение пациента основано исключительно на палочковой системе, что объясняет все основные симптомы: отсутствие цветовосприятия, низкую остроту зрения и выраженную светобоязнь.
Причины и генетика
Ахроматопсия вызывается мутациями в шести известных генах. Наиболее частые причины — мутации в CNGB3 (около половины всех случаев) и CNGA3 (~30%); эти два гена кодируют субъединицы cGMP-управляемого ионного канала колбочек и вместе обусловливают более 80% случаев. Реже встречаются мутации в GNAT2 (кодирует колбочковый трансдуцин), PDE6C и PDE6H (фосфодиэстераза колбочек), а также ATF6 (участвует в стрессовом ответе эндоплазматического ретикулума, а не в фототрансдукции непосредственно). Для развития клинической картины необходимы две мутантные копии гена. Идентификация конкретной мутации принципиально важна для определения пригодности к генной терапии.
Симптомы
Полная ахроматопсия (cACHM)
Полное отсутствие цветового зрения (мир в оттенках серого). Острота зрения обычно 0,1–0,2. Выраженная светобоязнь, особенно при ярком освещении: пациенты вынуждены постоянно прищуриваться или носить тёмные очки. Маятникообразный нистагм с раннего детства. Симптомы проявляются с рождения или первых месяцев жизни.
Неполная ахроматопсия (iACHM)
Частичное сохранение функции колбочек: остаточное цветовосприятие, несколько лучшая острота зрения, менее выраженная фотофобия. Электрофизиологически — резко сниженные, но выявляемые фотопические ответы.
Диагностика
Электроретинография (ЭРГ) — ключевой метод: отсутствие или резкое снижение фотопической ЭРГ (колбочковый ответ) при нормальных или почти нормальных скотопических ответах (палочковый ответ). Этот паттерн является характерным и отличает ахроматопсию от других дистрофий сетчатки.
ОКТ (оптическая когерентная томография) — может выявлять фовеальную гипоплазию, нарушение структуры наружных слоёв сетчатки (эллипсоидная зона), в ряде случаев — истончение центральной сетчатки. Степень структурных изменений вариабельна и может медленно нарастать с возрастом.
Молекулярно-генетический анализ — подтверждение диагноза и определение конкретного гена-мишени.
Дополнительные методы: тестирование цветового зрения (Farnsworth D-15, аномалоскоп), аутофлуоресценция глазного дна, при доступности — адаптивная оптика для визуализации колбочкового мозаика.
Лечение и ведение
На сегодняшний день одобренной терапии ахроматопсии не существует. Ведение направлено на адаптацию и улучшение качества жизни: фильтрующие линзы (красные, коричневые или специализированные фильтры) — значительно уменьшают светобоязнь и могут улучшать субъективный контраст; средства для слабовидящих (лупы, электронные увеличители, адаптация рабочего места и школьной среды); регулярное офтальмологическое наблюдение.
Современные исследования
В последние годы активно изучаются методы генной терапии, направленные на восстановление функции колбочек. Подход основан на субретинальном введении нормальной копии дефектного гена с помощью вирусного вектора AAV. Несколько независимых программ клинических исследований:
CNGA3: исследование в Тюбингене/Мюнхене (AAV8.CNGA3, фаза I/II) — трёхлетние данные подтвердили безопасность и сохранение функциональных улучшений, хотя клинический эффект остаётся скромным. Программа AGTC (AGTC-402) по CNGA3 была прекращена из-за отсутствия убедительных клинических улучшений; одна из гипотез — интерференция дефектного белка с продуктом генной терапии.
CNGB3: программа AGTC (AGTC-401, фаза I/II) — улучшения ретинальной чувствительности и снижение светобоязни у части взрослых и детей; приемлемый профиль безопасности. Программа MeiraGTx (AAV8-hCARp.hCNGB3, фаза I/II) — безопасность и переносимость подтверждены; улучшения по ряду параметров эффективности.
Ни один из препаратов генной терапии для ахроматопсии на данный момент не одобрен регуляторными органами. Ожидается, что лечение в детском возрасте (до завершения созревания зрительной коры и до значительной структурной потери колбочек) может дать лучшие результаты; исследования у педиатрических пациентов продолжаются.
Исследования в «Хадассе» (проф. Эяль Банин) также продемонстрировали, что зрительная кора взрослых пациентов с CNGA3-ахроматопсией сохраняет определённую пластичность после генной терапии — размеры популяционных рецептивных полей уменьшались в пролеченном глазу, хотя активации цветоспецифических зон коры не наблюдалось. (публикация)
Прогноз
Ахроматопсия является относительно стабильным состоянием: в отличие от прогрессирующих дистрофий сетчатки (пигментный ретинит), функциональный статус остаётся относительно постоянным на протяжении жизни, хотя некоторые структурные изменения на ОКТ могут медленно нарастать с возрастом. Пациенты адаптируются к палочковому зрению и при адекватной поддержке (средства для слабовидящих, адаптация среды) могут вести полноценную жизнь.
Ахроматопсия в «Хадассе»
Отделение офтальмологии «Хадассы» имеет значительный опыт в диагностике наследственных дистрофий сетчатки и является одним из израильских центров исследований в области ретинальной генной терапии.
- Проф. Эяль Банин — офтальмолог; специалист по наследственным дистрофиям сетчатки и генной терапии. Руководитель исследований по ахроматопсии в «Хадассе».
- Д-р Эдуард Авербух — офтальмолог; витреоретинальная хирургия.
Генная терапия ахроматопсии доступна исключительно в рамках клинических исследований; возможность участия зависит от генотипа пациента, возраста и текущего статуса набора. Диагностическое обследование (ЭРГ, ОКТ, генетический анализ) проводится в рамках клинической практики.
Консультация офтальмогенетика
Для оценки случая отправьте: результаты ЭРГ (если проводилась), данные ОКТ, результаты генетического анализа (если проводился), описание симптомов (возраст дебюта, светобоязнь, острота зрения), выписку офтальмолога.
Ответ координатора в течение 24 часов (в рабочие дни).
Информация на данной странице предназначена для общего ознакомления и не заменяет консультацию врача. Ахроматопсия — редкое наследственное заболевание; генная терапия находится на стадии клинических исследований и не одобрена для клинического применения. Тактика обследования и ведения определяется индивидуально.
Пошаговое руководство
