Несахарный диабет

Несахарный диабет (НД) - это группа заболеваний, характеризующихся полиурией, компенсаторной полидипсией и дисбалансом электролитов вследствие либо сниженной секреции аргинин-вазопрессина (АВП, также известного как антидиуретический гормон, АДГ), либо нарушения его действия в почках.

В 2022 году ведущие эндокринологические общества предложили изменить название этого заболевания и выделить две его формы:

• Дефицит аргинин-вазопрессина (АВП-Д), ранее известный как центральный несахарный диабет
• Резистентность к аргинин-вазопрессину (АВП-Р), ранее известная как нефрогенный несахарный диабет

Причинами для смены названия послужили частая путаница между несахарным и сахарным диабетом, предпочтение пациентов, а также стремление подчеркнуть в названии ключевой патогенетический фактор - нарушение секреции или действия АВП.

Эпидемиология

Нарушения секреции/действия АВП встречаются примерно у 1 из 25000 человек (0,004% популяции). Распространенность не зависит от пола. Заболевание может развиться в любом возрасте, но врожденные формы обычно проявляются раньше.

Этиология

Дефицит аргинин-вазопрессина (АВП-Д)

Наиболее частые причины АВП-Д:

• Идиопатический (предположительно аутоиммунный) АВП-Д - 30-50%
• Опухоли и инфильтративные заболевания гипоталамо-гипофизарной области
• Травмы и операции на гипофизе
• Наследственные заболевания (семейный АВП-Д, синдром Вольфрама, дефицит проконвертазы-1 и др.)
• Гипоксическая энцефалопатия
• Адипсический АВП-Д (сочетание дефицита АВП и нарушения центров жажды)

Резистентность к аргинин-вазопрессину (АВП-Р)

Наиболее частые причины АВП-Р:

• Врожденные дефекты V2-рецептора и аквапорина-2
• Хроническая терапия литием
• Гиперкальциемия
• Гипокалиемия
• Заболевания почек (серповидно-клеточная анемия, поликистоз, амилоидоз)
• Лекарственные препараты (демеклоциклин, фоскарнет, амфотерицин В и др.)

Кроме того, выделяют гестационную форму несахарного диабета, связанную с деградацией АВП плацентарной вазопрессиназой, и первичную полидипсию (избыточное потребление жидкости при нормальной функции осморегуляции).

Патофизиология

При АВП-Д имеет место снижение синтеза, процессинга или секреции АВП в гипоталамусе и задней доле гипофиза в ответ на осмотические стимулы.

При АВП-Р нарушается действие АВП на уровне почечных V2-рецепторов и аквапориновых каналов. Конечным результатом в обоих случаях является неспособность почек реабсорбировать воду и выделение большого количества гипотоничной мочи.

Недостаток АВП или резистентность к нему приводят к чрезмерным потерям жидкости с мочой. Для поддержания водного баланса включается компенсаторный механизм жажды, что проявляется выраженной полидипсией. Однако при нарушении функции центров жажды (адипсический АВП-Д) развивается тяжелая дегидратация и гипернатриемия.

Клиническая картина

Основные симптомы АВП-Д и АВП-Р:

• Полиурия (суточный диурез более 50 мл/кг у взрослых и более 100-150 мл/кг у детей)
• Жажда и полидипсия (потребление жидкости до 20 л/сут)
• Никтурия, энурез
• У детей - обезвоживание, запоры, рвота, лихорадка, задержка роста и развития

В зависимости от этиологии могут отмечаться и другие симптомы: головные боли, нарушения зрения при опухолях ЦНС, уменьшение минеральной плотности костей.

Диагностика

Диагностика типа несахарного диабета критически важна для выбора оптимальной тактики лечения. Ошибки в диагнозе могут иметь катастрофические последствия.

Диагностический алгоритм включает:

1. Подтверждение гипотонической полиурии: измерение суточного диуреза, относительной плотности и осмоляльности мочи, исключение глюкозурии и других причин осмотического диуреза.
2. Дифференцировка АВП-Д, АВП-Р и первичной полидипсии с помощью пробы с лишением жидкости и введением десмопрессина. У пациентов с АВП-Д осмоляльность мочи не увеличивается при дегидратации, но возрастает после введения десмопрессина. При АВП-Р ответ на дегидратацию и десмопрессин снижен или отсутствует. Для первичной полидипсии характерно адекватное концентрирование мочи при лишении жидкости.
3. Выявление причины нарушений:

• При АВП-Д - МРТ головного мозга для исключения опухолей и инфильтративных поражений, оценка других тропных гормонов гипофиза, генетическое тестирование.
• При АВП-Р - анализ лекарственного анамнеза, выявление электролитных нарушений (гиперкальциемия, гипокалиемия), заболеваний почек, генетическое тестирование.

Перспективным маркером для дифференциальной диагностики различных типов несахарного диабета является копептин - более стабильный суррогат АВП, концентрация которого хорошо коррелирует с уровнем АВП и осмоляльностью плазмы.

Лечение

Основа терапии АВП-Д - заместительное лечение синтетическим аналогом вазопрессина десмопрессином (DDAVP). Он может вводиться интраназально, перорально, подкожно или внутривенно. Дозы подбираются индивидуально до достижения контроля полиурии. Важно избегать передозировки из-за риска гипонатриемии и отека мозга. Дополнительные методы лечения включают диету с ограничением соли и белка, тиазидные диуретики, НПВС.

При АВП-Р в первую очередь необходимо устранить причину резистентности (отмена лития, коррекция электролитных нарушений). Терапевтические опции включают диету с низким содержанием осмотически активных веществ, тиазидные диуретики, НПВС, в тяжелых случаях - высокие дозы DDAVP.

Лечение гестационной формы и первичной полидипсии основано на обильном питье и коррекции основного заболевания.

Всем пациентам необходимо рекомендовать обильное питье для профилактики дегидратации. При адипсическом АВП-Д прием жидкости должен быть строго регламентирован.

Обучение пациентов имеет критическое значение. Они должны быть информированы о необходимости строгого соблюдения режима приема препаратов, коррекции дозы DDAVP в зависимости от потребления жидкости и диуреза, распознавания симптомов передозировки и дегидратации.

Прогноз

Прогноз при АВП-Д зависит от основного заболевания. Наиболее неблагоприятен он при опухолях ЦНС и генетических синдромах (синдром Вольфрама, септо-оптическая дисплазия).

При АВП-Р прогноз обычно хороший, если устраняется причина резистентности. У пациентов с врожденными дефектами рецепторов и аквапоринов течение хроническое.

Прогноз при гестационной форме и первичной полидипсии благоприятный при адекватной регидратации. Тем не менее, несахарный диабет может приводить к тяжелому обезвоживанию, электролитным нарушениям и необратимому повреждению внутренних органов при несвоевременной диагностике и лечении.

Диагностика и лечение в Израиле – почему в клинике “Хадасса”?

• Более 100 лет организация “Хадасса” и основанные ею медицинские центры являются лидерами в области оказания медицинских услуг в Израиле.
• Более 50% исследований в области новейших медицинских технологий и методов лечения в Израиле проводятся врачами “Хадассы”.