Детская поликлиника поздних эффектов ТКМ

Карандашный рисунок: дети разного возраста играют на площадке, один из них выделен синим

Трансплантация костного мозга может излечить многие заболевания, которые ещё недавно считались неизлечимыми, — но интенсивная химиотерапия, облучение и длительная иммуносупрессия не проходят для растущего организма бесследно. Часть последствий проявляется не в первые месяцы, а через годы: замедление роста, изменения гормонального фона, снижение плотности костей, катаракта, изменения зубов. Их называют поздними эффектами, и при длительном наблюдении хотя бы одно такое изменение обнаруживается у многих детей после трансплантации.

Смысл поликлиники в том, что многие из этих состояний можно лечить, компенсировать или сдерживать, если обнаружить их вовремя. Задержку роста и гормональные нарушения корректируют, катаракту при необходимости оперируют, при снижении плотности костей назначают лечение и профилактику дальнейших изменений. Главное условие — регулярное плановое обследование, а не обращение по жалобам: большинство поздних эффектов на ранней стадии никак себя не проявляют.

Содержание
Что такое поздние эффекты · Ежегодное обследование · Что обсуждают отдельно · Как обратиться

Что такое поздние эффекты и когда они появляются

Риск и набор возможных изменений зависят от основного диагноза, возраста ребёнка на момент трансплантации, режима подготовки — прежде всего от того, применялось ли тотальное облучение тела, — и от того, была ли реакция «трансплантат против хозяина». Поэтому программа наблюдения не может быть одинаковой для всех.

Рост и гормоны

Самая частая группа последствий. Замедление роста, снижение функции щитовидной железы, задержка или, наоборот, преждевременное начало полового созревания. Многое здесь решается вовремя начатым лечением, поэтому рост измеряют регулярно, а не только при явном отставании

Кости

Снижение плотности костной ткани после стероидов и длительной иммуносупрессии, реже — нарушение кровоснабжения головки бедренной кости. Отсюда контроль витамина D, кальция и паратгормона

Глаза

Катаракта — особенно после облучения и длительного приёма стероидов; сухость глаз как проявление хронической реакции «трансплантат против хозяина». Ребёнок о снижении зрения часто не говорит, потому что не с чем сравнивать

Зубы и челюсти

У детей, перенёсших лечение в раннем возрасте, возможны нарушение развития корней, недоразвитие зубов и нарушения прикуса. Панорамный снимок показывает то, что при обычном осмотре не видно

Сердце и лёгкие

Некоторые препараты химиотерапии влияют на сердечную мышцу, а лёгкие могут страдать при хронической реакции «трансплантат против хозяина». Изменения дыхательной функции нередко обнаруживаются на спирометрии раньше, чем появляется одышка

Иммунитет

Восстановление иммунной системы занимает месяцы и годы. Отсюда контроль уровня иммуноглобулинов и, что не менее важно, отдельная программа прививок

Ежегодное обследование

Базовая программа ежегодного обследования, применяемая в поликлинике. Конкретный набор при необходимости корректируется с учётом основного диагноза, режима подготовки к трансплантации, возраста ребёнка и уже выявленных изменений.

Инструментальные исследования

Эхокардиография; ультразвуковое исследование брюшной полости; спирометрия; панорамный снимок зубов

Осмотры специалистов

Стоматолог — прикус, состояние корней зубов, кариес. Офтальмолог — сухость глаз, катаракта, глаукома. Детский эндокринолог — рост, вес, гормональная функция и половое развитие

Гормоны

Функция щитовидной железы; паратгормон; витамин D; кальций. С 8 лет дополнительно: фолликулостимулирующий гормон, эстроген у девочек и тестостерон у мальчиков

Лабораторные анализы

Уровень иммуноглобулинов; развёрнутый биохимический анализ крови; общий анализ мочи; показатели свёртывания крови

Что может добавляться

В зависимости от диагноза и проведённого лечения обсуждают: уровень ферритина и оценку перегрузки железом после множественных переливаний; денситометрию; измерение артериального давления, показатели глюкозы и липидов; осмотр кожи и слизистых при хронической реакции «трансплантат против хозяина»; оценку слуха; проверку напряжённости иммунитета после ревакцинации

Регулярное прохождение этой программы позволяет вести наблюдение осмысленно и корректировать план с учётом особенностей основного диагноза.

Что обсуждают отдельно

Прививки после трансплантации

После трансплантации защита, сформированная прежними прививками, может значительно снизиться или исчезнуть, поэтому ребёнка вакцинируют заново — по отдельному графику, который начинают через несколько месяцев после трансплантации. Инактивированные вакцины вводят раньше, живые — существенно позже и только при отсутствии реакции «трансплантат против хозяина» и отмене иммуносупрессии. Это одна из тех вещей, о которых родители часто узнают слишком поздно, поэтому график стоит обсудить с врачом заранее

Половое созревание и фертильность

Режимы подготовки к трансплантации могут повреждать половые железы. Часть детей вступает в пубертат самостоятельно, части требуется заместительная терапия. Вопрос о будущей фертильности обсуждается не в 18 лет, а по мере взросления, и для семьи важно знать о нём заранее

Хроническая реакция «трансплантат против хозяина»

Может проявляться со стороны кожи, слизистых рта, глаз, лёгких, суставов, желудочно-кишечного тракта. Часть проявлений развивается постепенно и легко списывается на что-то другое, поэтому их целенаправленно ищут на каждом визите

Отдалённый онкологический риск

После химиотерапии и особенно облучения повышается вероятность развития новых опухолей спустя годы. Это не повод для тревоги в каждодневной жизни, но повод не прекращать наблюдение и не пропускать плановые осмотры кожи и щитовидной железы

Обучение и психологическая сторона

Дети, лечившиеся в раннем возрасте, иногда испытывают трудности с концентрацией и обучением. Отдельная тема — возвращение к обычной жизни после долгого лечения, для ребёнка и для родителей

Переход во взрослую службу

Наблюдение после трансплантации не заканчивается с совершеннолетием. Переход к взрослым врачам планируют заранее, передавая полную выписку о трансплантации: режим подготовки, дозы, осложнения. Этот документ ребёнку понадобится на протяжении всей жизни

Полезная привычка для семьи — держать в одном месте краткую выписку: диагноз, дата трансплантации, тип донора, режим подготовки с указанием, проводилось ли облучение всего тела, перенесённые осложнения и реакция «трансплантат против хозяина». Эти сведения нужны любому врачу, к которому ребёнок обратится в дальнейшем, и именно их обычно не удаётся быстро найти спустя годы.

Как обратиться

Поликлиника работает при отделении трансплантации костного мозга и иммунотерапии, которым руководит проф. Полина Степенски; детское подразделение трансплантации возглавляет проф. Ирина Зайдман. Обследования и консультации по возможности планируют заранее, чтобы уложить программу в минимальное число визитов и не повторять уже выполненные исследования. После визита семья получает заключение с планом наблюдения на следующий год. Практически все рекомендованные анализы и обследования можно выполнять по месту жительства; исключение составляет исследование химеризма, которое проводят в «Хадассе».

Что прислать для подготовки визита

текущий рост и вес ребёнка
выписку о трансплантации: диагноз, дата, тип донора, режим подготовки, проводилось ли облучение всего тела
сведения о реакции «трансплантат против хозяина» и её лечении, если она была
результаты перечисленных выше анализов, если они выполнялись недавно
список принимаемых сейчас препаратов
сведения о проведённых после трансплантации прививках

По этим данным программу обследования составляют заранее — это сокращает число визитов и позволяет не повторять то, что уже сделано. Ответ координатора — в течение одного рабочего дня. Общение возможно на русском языке.

Написать в WhatsApp Telegram info@hds.org.il

Информация на странице носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Объём и частота обследования определяются индивидуально: они зависят от основного диагноза, возраста на момент трансплантации, режима подготовки и перенесённых осложнений. График прививок после трансплантации составляет лечащий врач.