При заболеваниях, для которых циторедуктивная хирургия имеет доказанную роль, полнота удаления видимой опухоли — один из важнейших факторов прогноза. Поэтому цель операции — добиться полной циторедукции, если это возможно без неоправданного хирургического риска. Сама циторедукция при этом — не отдельная процедура, а этап комплексного плана, в котором заранее продуманы последовательность операции и лекарственной терапии, объём вмешательства и то, кто и где его выполняет.
Содержание
Полнота циторедукции · Когда применяется · Как проходит операция · HIPEC · Риски и восстановление · Хадасса
Полнота циторедукции
Полная
После операции не остаётся видимых опухолевых очагов. Именно к этому результату стремится современная хирургия распространённого рака: полная циторедукция связана с наилучшим долгосрочным прогнозом. Достижимость полной резекции оценивается до операции — по КТ/МРТ, ПЭТ-КТ, а при необходимости и диагностической лапароскопией
Оптимальная
Исторический критерий — остаточные очаги менее 1 см. Сегодня он считается промежуточным ориентиром: разница в выживаемости между «менее 1 см» и «ничего видимого» существенна, поэтому планка сместилась к полному удалению везде, где оно достижимо без чрезмерного риска
Субоптимальная
Остаются значимые по объёму очаги. Такой результат заметно снижает пользу операции, поэтому, если полная резекция заведомо недостижима, обсуждается другой порядок лечения — например, химиотерапия на первом этапе с повторной оценкой операбельности
Когда применяется
Рак яичников
Основная и наиболее изученная область циторедуктивной хирургии. Операция выполняется либо на первом этапе (первичная циторедукция), либо после нескольких курсов химиотерапии (интервальная). В исследовании TRUST у пациенток, оперированных сразу в экспертных центрах, период без прогрессирования был дольше, однако различие в общей выживаемости статистической значимости не достигло, а объединённые данные рандомизированных исследований значимого преимущества какого-либо порядка лечения не показали. Выбор индивидуален: учитываются распространённость по данным визуализации и лапароскопии, возраст и сопутствующие заболевания, ожидаемая достижимость полной резекции
Опухоли брюшины
При псевдомиксоме брюшины и перитонеальной мезотелиоме циторедукция в сочетании с внутрибрюшной химиотерапией HIPEC рассматривается международными рекомендациями как метод выбора. При перитонеальных метастазах колоректального рака операция обсуждается у отобранных пациентов с ограниченным поражением; при раке желудка роль хирургии при канцероматозе остаётся предметом исследований, и решение принимается особенно взвешенно
Рецидив
Повторная (вторичная) циторедукция возможна при рецидиве — прежде всего платиночувствительного рака яичников, если по критериям отбора достижимо полное удаление. Польза повторной операции показана именно у таких пациенток; при невозможности полной резекции приоритет за лекарственной терапией
Дополнительные цели
Помимо основной задачи операция уменьшает симптомы, связанные с опухолевой массой (боль, асцит, нарушение проходимости кишечника), и даёт материал для уточнения диагноза и молекулярно-генетического профиля опухоли — от него зависит подбор последующей терапии, включая таргетную
Как проходит операция
Доступ и ревизия
Выполняется широкий доступ (как правило, срединная лапаротомия), позволяющий осмотреть все отделы брюшной полости. Хирург систематически оценивает распространённость поражения — в том числе по индексу перитонеального канцероматоза (PCI) — и подтверждает, что полная резекция достижима
Удаление опухоли
Удаляются первичная опухоль (если она сохранена) и все видимые очаги: поражённые участки брюшины (перитонэктомия), большой сальник, при необходимости — фрагменты кишечника, селезёнка, участки диафрагмы, печени, желудка. Объём определяется распространённостью процесса и общим состоянием пациента; каждая дополнительная резекция взвешивается против её рисков
Диагностический этап
Из подозрительных участков берутся биопсии, выполняется смыв из брюшной (или плевральной) полости для цитологического исследования. Эти данные уточняют стадию и влияют на выбор терапии после операции
HIPEC — внутрибрюшная химиотерапия во время операции
Что это
Сразу после удаления видимой опухоли брюшная полость промывается подогретым раствором химиопрепарата; препарат, температура и продолжительность (обычно порядка часа–полутора) различаются в зависимости от протокола. Цель — воздействовать на микроскопические опухолевые клетки, оставшиеся на поверхности брюшины; нагрев усиливает проникновение препарата, а местное введение позволяет использовать концентрации, недостижимые при внутривенной химиотерапии
При каких заболеваниях применяется
Наиболее устоявшееся применение CRS+HIPEC — при псевдомиксоме брюшины и перитонеальной мезотелиоме. При раке яичников данные о пользе HIPEC наиболее убедительны при интервальной циторедукции после неоадъювантной химиотерапии у отобранных пациенток. При колоректальных перитонеальных метастазах основное значение имеет возможность полной циторедукции, тогда как дополнительная польза HIPEC зависит от режима и остаётся предметом обсуждения; при раке желудка метод преимущественно исследуется
Как принимается решение
HIPEC имеет смысл только после полной или почти полной циторедукции — «прогреть» крупные остаточные очаги невозможно. Вопрос о добавлении HIPEC решается мультидисциплинарной командой до операции с учётом диагноза, ответа на химиотерапию, объёма поражения и состояния пациента
Риски и восстановление
Осложнения
Циторедукция — травматичное вмешательство длительностью в несколько часов, нередко с резекцией нескольких органов. Возможны кровотечение, инфекция, несостоятельность кишечных анастомозов, тромбоэмболические осложнения, временное нарушение функции почек. Частота серьёзных осложнений напрямую зависит от опыта центра и качества отбора пациентов — это одна из причин, по которым такие операции концентрируются в специализированных командах
Подготовка и отбор
До операции оцениваются функция сердца, лёгких и почек, нутритивный статус, переносимость предшествующей химиотерапии. У части пациентов проводится предоперационная подготовка — коррекция анемии, питания, физическая преабилитация. Возраст сам по себе не является противопоказанием: значение имеет функциональное состояние
Восстановление
Первые сутки пациент обычно проводит в отделении интенсивного наблюдения. Современные протоколы ускоренного восстановления (ERAS) — ранняя активизация, раннее питание, контроль боли без избытка опиоидов — сокращают срок госпитализации и частоту осложнений. Химиотерапия после операции начинается, когда пациент восстановился, — сроки её начала также влияют на результат и планируются заранее
Лечение в «Хадассе»
Циторедуктивные операции в «Хадассе» выполняются мультидисциплинарно. При раке яичников и других гинекологических опухолях оперируют хирурги гинеко-онкологического департамента под руководством проф. Тамар Пери; программа подготовки специалистов департамента аккредитована Европейским обществом гинекологической онкологии (ESGO). В хирургическом дивизионе, который возглавляет проф. Алон Пикарски, действует центр лечения злокачественных опухолей брюшины: хирурги отделения первыми в Израиле начали выполнять операции с HIPEC. Лекарственный этап — химиотерапия, таргетная и иммунотерапия — планируется онкологами института имени Шаретт во главе с проф. Аароном Поповцером. Порядок этапов (операция сразу или после химиотерапии), объём вмешательства и целесообразность HIPEC определяются на онкологическом консилиуме индивидуально.
Заочный разбор документов особенно уместен в трёх ситуациях: впервые выявлен распространённый опухолевый процесс, и решается принципиальный вопрос — оперировать сразу или начинать с химиотерапии; часть курсов неоадъювантной химиотерапии пройдена, и обсуждаются сроки и достижимость полной интервальной циторедукции; произошёл рецидив после лечения, и рассматривается возможность повторной операции или CRS+HIPEC.
Консультация по вашему случаю
Что полезно прислать:
- выписки с диагнозом: локализация первичной опухоли, стадия, дата установления
- гистологическое заключение и, если выполнялся, молекулярно-генетический профиль (при раке яичников — статус BRCA/HRD)
- диски или файлы КТ/МРТ/ПЭТ-КТ с описаниями (не только заключения)
- протоколы уже перенесённых операций, включая диагностическую лапароскопию
- схемы и даты проведённой химиотерапии, оценка ответа на лечение
- сведения о сопутствующих заболеваниях и общем состоянии, свежие анализы крови
По этим материалам врачи оценивают достижимость полной циторедукции, целесообразный порядок этапов лечения и уместность HIPEC. Координатор отвечает в течение одного рабочего дня. Общение возможно на русском языке.
Написать в WhatsApp
Telegram
info@hds.org.il
Страница носит справочный характер, помогает подготовить вопросы к лечащему врачу и не содержит указаний по лечению. Возможность циторедуктивной операции, её объём и целесообразность HIPEC определяются лечащими врачами индивидуально; результаты различаются у разных пациентов.
