Содержание
Кому показана операция · Обследование до операции · Как проходит операция · В стационаре · Дома: за чем следить · Гормональные последствия · Результаты · Хадасса
Самое важное осложнение развивается уже после выписки — примерно на седьмые сутки. Это снижение уровня натрия в крови — отсроченная гипонатриемия. Её частота существенно различается между центрами и зависит от критериев оценки: в объединённых исследованиях отсроченную гипонатриемию выявляют примерно у каждого десятого пациента, симптоматическую — реже. Чаще всего она протекает бессимптомно, но у части вызывает тошноту, головную боль, слабость, спутанность сознания, в тяжёлых случаях судороги. Поэтому анализ крови на натрий примерно на 7-й день после операции делают даже при хорошем самочувствии.
Вторая ситуация, требующая немедленного обращения: прозрачное водянистое отделяемое из носа, усиливающееся при наклоне вперёд и часто солоноватое на вкус. Это может быть истечение спинномозговой жидкости, и оно требует срочной помощи, а не выжидания.
Кому показана операция
Пролактинома — отдельный случай
При опухолях, вырабатывающих пролактин, основным вариантом первой линии остаются агонисты дофамина, прежде всего каберголин: они уменьшают опухоль и нормализуют гормон у большинства пациентов. Однако при микроаденоме или хорошо отграниченной макроаденоме без выраженного прорастания в кавернозный синус операция у опытного нейрохирурга сегодня тоже рассматривается как возможный первый вариант. При инвазивных крупных и гигантских пролактиномах предпочтение обычно отдают лекарственной терапии. Операция обсуждается также при непереносимости препаратов, устойчивости к ним и при остром сдавлении зрительных путей
Болезнь Кушинга и акромегалия
При болезни Кушинга и при большинстве операбельных опухолей, вызывающих акромегалию, транссфеноидальная операция служит первым выбором и даёт наилучшую возможность добиться ремиссии: избыток этих гормонов повреждает организм постоянно. Если полного эффекта операция не дала, применяют лекарственное, а в отдельных случаях и лучевое лечение
Гормонально неактивные опухоли
Оперируют, когда опухоль сдавливает зрительные пути и нарушает поля зрения, вызывает головные боли или недостаточность гипофиза, а также при подтверждённом росте при наблюдении. Небольшую опухоль без симптомов чаще наблюдают
Другие образования этой зоны
Кисты кармана Ратке, часть краниофарингиом, отдельные опухоли основания черепа — доступ тот же, но объём и риски отличаются
Срочная ситуация
Кровоизлияние в опухоль с резкой головной болью, ухудшением зрения и двоением требует неотложной оценки: иногда операцию выполняют экстренно
Обследование до операции
Полное гормональное обследование
Проверяют функции надпочечников, щитовидной железы, половые гормоны, гормон роста, пролактин. Важно выявить недостаточность до операции — прежде всего надпочечниковую, поскольку без заместительной терапии наркоз опасен
МРТ по протоколу гипофиза
Обычной МРТ головного мозга недостаточно: нужны тонкие срезы через область турецкого седла с контрастом. Небольшие опухоли на стандартном исследовании часто не видны
Поля зрения
Обследование у офтальмолога с исследованием полей зрения обязательно при опухолях, подходящих к зрительному перекрёсту. Оно же служит точкой отсчёта для оценки результата операции
Забор крови из нижних каменистых синусов
Отдельное диагностическое исследование, а не этап операции. Выполняется рентгенохирургом заранее, при болезни Кушинга, когда опухоль на МРТ не видна или результаты анализов противоречивы: катетеры подводят к венам, отводящим кровь от гипофиза, и сравнивают уровень гормона с периферической кровью. Это помогает понять, действительно ли источник в гипофизе
Осмотр носа
Оценивают анатомию носовых ходов и пазух, наличие искривления перегородки и воспаления — это влияет на планирование доступа
Как проходит операция
Доступ
Под общей анестезией, через ноздрю, без разрезов на лице. Хирург проходит через клиновидную пазуху и вскрывает дно турецкого седла. Ориентироваться помогает навигационная система
Эндоскоп или микроскоп
Эндоскопическая техника даёт более широкий обзор, в том числе за пределами прямой видимости, и сегодня применяется чаще. Нередко операцию выполняют вдвоём — нейрохирург вместе с оториноларингологом
Удаление опухоли
Опухоль удаляют по частям, стараясь сохранить здоровую ткань гипофиза. Сложность зависит от размера и от того, прорастает ли опухоль в кавернозный синус — область, где проходят сонная артерия и черепные нервы
Закрытие и реконструкция
Если во время удаления опухоли возникает истечение спинномозговой жидкости, область дефекта герметично реконструируют собственными тканями — жиром, фасцией, сосудистым лоскутом слизистой — и специальными материалами. От качества реконструкции зависит риск послеоперационной ликвореи
Длительность
Обычно от полутора до трёх-четырёх часов в зависимости от размера опухоли
В стационаре
Первые сутки
Наблюдение в палате интенсивной терапии или под усиленным контролем. Отслеживают количество выделяемой мочи, уровень натрия, гормональные показатели, зрение
Несахарный диабет
Проявляется сильной жаждой и обильным светлым мочеиспусканием, чаще в первые дни. Обычно бывает временным и проходит; при необходимости назначают препарат, удерживающий жидкость. Именно поэтому в стационаре так тщательно считают выпитое и выделенное
Гормоны надпочечников
В зависимости от ситуации назначают гидрокортизон, а затем оценивают, восстановилась ли собственная функция. При болезни Кушинга подход отдельный: выраженное снижение уровня кортизола после удаления опухоли служит важным ранним признаком ремиссии, и в этот период заместительная терапия нужна до восстановления собственной работы гипофизарно-надпочечниковой системы
Ощущения после операции
Заложенность носа, корки, снижение обоняния, головная боль, иногда неприятный привкус. Дышать приходится ртом. Большинство этих явлений проходит за недели
Сколько длится госпитализация
Обычно несколько дней. Ключевой вопрос при планировании поездки — не дата выписки, а дата контрольного анализа натрия и осмотра эндокринолога
Дома: за чем следить
Уровень натрия примерно на 7-й день
Плановый анализ, который делают всем, независимо от самочувствия. Настораживающие симптомы — нарастающая слабость, тошнота, головная боль, сонливость, спутанность. В части центров в первую неделю дополнительно ограничивают питьё; такие указания даёт оперировавший хирург
Истечение жидкости из носа
Прозрачное отделяемое, усиливающееся при наклоне и натуживании, солоноватое на вкус, — требует срочного обращения. Головная боль с температурой и напряжением шеи после такой операции тоже повод обратиться немедленно
Что нельзя первые недели
Сморкаться, натуживаться, поднимать тяжести, сдерживать чихание с закрытым ртом. Всё это повышает давление в носовых ходах и может нарушить закрытие. Сроки авиаперелёта согласуют с хирургом
Если назначен гидрокортизон
Его нельзя прекращать самостоятельно. При лихорадке, рвоте, травме или предстоящей операции дозу временно увеличивают по заранее полученной инструкции. Стоит иметь при себе карточку или браслет с указанием, что вы принимаете этот препарат: при потере сознания это меняет тактику неотложной помощи
Гормональные последствия
Недостаточность гипофиза
Может существовать до операции из-за сдавления железы, а может возникнуть после неё. Иногда функция, наоборот, восстанавливается, когда опухоль перестаёт давить. Поэтому гормоны проверяют повторно через недели и месяцы, а не только сразу
Заместительная терапия
При стойкой недостаточности назначают недостающие гормоны — надпочечниковые, щитовидной железы, половые, иногда гормон роста. Схему подбирают индивидуально; наблюдение эндокринолога становится постоянным
Стойкий несахарный диабет
Встречается заметно реже временного и требует постоянного приёма препарата и контроля натрия
Планирование беременности
Возможна и после операции, но требует обсуждения с эндокринологом заранее: часть препаратов и схем корректируют
Результаты
Полнота удаления
При небольших опухолях и ограниченных крупных удаётся удалить опухоль полностью в большинстве случаев. При прорастании в кавернозный синус и при очень больших размерах полное удаление часто невозможно, и это известно заранее по снимкам
Зрение
Если нарушение полей зрения было вызвано сдавлением, после операции оно у многих улучшается, иногда быстро. Чем дольше существовало сдавление, тем меньше шансов на полное восстановление
Гормональная ремиссия
При гормонально активных опухолях успех оценивают не по снимку, а по анализам. Вероятность ремиссии выше при небольших опухолях и заметно ниже при крупных и прорастающих. Возможен и поздний рецидив, поэтому наблюдение продолжается годами
Опыт центра имеет значение
В опубликованных сравнениях частота осложнений и полнота удаления заметно зависят от того, как часто такие операции выполняются. Это разумный вопрос при выборе места лечения
Если опухоль удалена не полностью
Возможны наблюдение, лекарственная терапия, повторная операция или лучевое лечение, включая стереотаксическое. Решение принимают совместно нейрохирург, эндокринолог и радиотерапевт
Операция в «Хадассе»
При опухолях гипофиза результат определяется не только техникой операции: до неё нужно правильно оценить гормоны и решить, нужна ли операция вообще, а после — грамотно вести гормональную часть. Поэтому важно, чтобы нейрохирурги и эндокринологи работали вместе, а не последовательно и в разных местах.
Операции выполняют нейрохирурги отделения нейрохирургии «Хадасса Эйн-Керем», среди них — проф. Эндрю Кей, специалист с многолетним опытом хирургии опухолей мозга и основания черепа. Внутри отделения выделено подразделение хирургии основания черепа и гипофиза, которым руководит д-р Самуэль Московичи; его хирурги применяют микрохирургическую и эндоскопическую технику и электрофизиологический мониторинг.
Гормональную часть — обследование до операции, ведение в стационаре и последующее наблюдение — обеспечивают врачи отделения эндокринологии, в частности д-р Матан Фишер. МРТ по протоколу гипофиза выполняет команда службы лучевой диагностики, её рентгенохирурги проводят и забор крови из нижних каменистых синусов при болезни Кушинга. Поля зрения оценивают специалисты отделения офтальмологии, а при необходимости лучевого лечения подключаются радиотерапевты.
Нужна ли операция и когда её выполнять, определяется после оценки снимков и полного гормонального обследования. При некоторых опухолях, прежде всего вырабатывающих пролактин, первым шагом может быть лекарственная терапия, а не хирургия.
Консультация по вашему случаю
Что полезно прислать:
- исходные изображения МРТ гипофиза с контрастом в формате DICOM или ссылку для доступа к ним, с датами — чтобы была видна динамика
- полный гормональный профиль: пролактин, кортизол, адренокортикотропный гормон, гормон роста и инсулиноподобный фактор роста, гормоны щитовидной железы, половые гормоны
- результаты проб, если проводились: подавление дексаметазоном, суточная моча на кортизол, слюна вечером
- заключение офтальмолога с исследованием полей зрения
- какие препараты уже применялись и с каким результатом — особенно агонисты дофамина при пролактиноме
- если операция уже была: протокол, гистологическое заключение, гормоны после неё
- сопутствующие заболевания и принимаемые препараты
По этим материалам врачи оценивают, показана ли операция, достаточно ли обследования и какой объём вмешательства обсуждается. Координатор отвечает в течение одного рабочего дня и сообщает возможный формат консультации. Общение возможно на русском языке.
Написать в WhatsApp Telegram info@hds.org.il
Информация на странице носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Показания к операции, её объём и последующее лечение определяются индивидуально после полного обследования. Вероятность полного удаления, гормональной ремиссии и осложнений существенно различается в зависимости от типа, размера и распространённости опухоли.
