Это одна из тех проблем, о которых долго молчат: люди годами живут с выпадением, объясняя себе, что это геморрой, и обращаются, когда уже страдает удержание. Между тем состояние хорошо поддаётся хирургическому лечению, а возраст сам по себе препятствием не является.
Содержание
Кому показана · Обследование · Виды операции · Вопрос о сетке · Восстановление и результат · Осложнения и рецидивы · Хадасса
Возраст не закрывает дорогу к операции. Выпадением прямой кишки страдают преимущественно пожилые женщины, и распространённое представление о том, что после определённого возраста оперировать не берутся, неверно. Существуют вмешательства разной тяжести — от операции через живот до промежностного доступа, выполнимого при слабом общем состоянии. Решает не паспортный возраст, а переносимость наркоза и сопутствующие болезни.
Второе, о чём стоит договориться заранее: операция исправляет анатомию, но не гарантирует нормализации работы кишечника. Запор или недержание могут сохраниться, иногда меняются по характеру, а изредка появляются впервые. Понимание этого до операции избавляет от разочарования после неё.
Кому показана
Наружное выпадение
Кишка выходит наружу при натуживании, ходьбе, а на поздних стадиях остаётся снаружи постоянно. Это основное и наиболее ясное показание: само по себе такое выпадение не проходит и консервативно не лечится
Внутреннее выпадение
Кишка складывается внутри себя, не выходя наружу. Проявляется затруднённым опорожнением с ощущением неполного, необходимостью тужиться или помогать себе рукой. Здесь операция — не первый шаг: сначала работают с питанием, режимом опорожнения и упражнениями для мышц тазового дна, и части людей этого достаточно
Опущение стенки прямой кишки к влагалищу
Вопрос решается индивидуально: небольшое опущение без жалоб лечения не требует. Если жалобы есть и консервативное лечение не помогло, коррекция возможна через влагалище, через промежность, через задний проход или со стороны живота вместе с фиксацией кишки. Выбор зависит от анатомии и от того, какие ещё отделы таза затронуты
Сочетанное опущение органов таза
У части женщин выпадение прямой кишки сочетается с опущением матки или свода влагалища и с нарушениями мочеиспускания. Поэтому при соответствующих жалобах оценивают все отделы тазового дна, планирование ведут вместе колопроктолог и гинеколог, а вмешательство иногда объединяют в одно
Когда операцию отложат
При обострении воспалительного заболевания кишечника, при невыявленной опухоли, при тяжёлом общем состоянии, не позволяющем перенести вмешательство даже в облегчённом варианте. Это отсрочка до уточнения ситуации, а не отказ
Обследование
Осмотр с натуживанием
Звучит просто, но именно на нём чаще всего ставится диагноз. Выпадение нужно увидеть, а в покое оно нередко не видно, поэтому осмотр проводят в положении, в котором оно проявляется
Колоноскопия
Перед плановой операцией проверяют, выполнена ли актуальная колоноскопия. Она исключает полипы, опухоль и другие изменения толстой кишки, способные изменить план лечения; в редких случаях опухоль сама становится точкой, тянущей кишку за собой
Исследование опорожнения
Дефекография — рентгеновская или магнитно-резонансная — показывает, что происходит с прямой кишкой и соседними органами в момент натуживания. При внутреннем выпадении это основной способ подтвердить диагноз и увидеть, какие ещё отделы таза опускаются
Оценка функции
Измерение давления в анальном канале и оценка удержания. Это нужно не для решения об операции, а чтобы понимать исходное состояние: если сфинктер ослаблен заранее, ожидания от восстановления удержания должны быть скромнее
Работа с тазовым дном
При внутреннем выпадении и затруднённом опорожнении занятия с тазовым дном и методика биологической обратной связи могут быть частью первого этапа лечения — особенно при несогласованной работе мышц. При наружном полном выпадении они анатомический дефект не исправляют, но применяются до или после операции, если нужно скорректировать опорожнение или удержание
Виды операции
Вентральная ректопексия
Один из основных малоинвазивных вариантов при доступе через живот. Кишку выделяют только спереди, что бережёт нервы, отвечающие за её работу, и подшивают к крестцу лентой из сетки. Позволяет одновременно приподнять стенку между кишкой и влагалищем. Выполняется лапароскопически или с помощью роботической системы
Фиксация без сетки
Существуют варианты, при которых кишку фиксируют швами без импланта. Это самостоятельные хирургические техники, а не только уступка нежеланию ставить сетку: выбор между ними, вентральной ректопексией и резекционным вариантом зависит от типа выпадения, наличия запора, анатомии, прежних операций и опыта хирурга
Фиксация с удалением части кишки
Если сигмовидная кишка избыточно длинная и человек страдает упорным запором, вместе с фиксацией удаляют её участок. Решение принимают заранее по результатам обследования, а не в операционной
Операции через промежность
Выполняются со стороны заднего прохода, без вскрытия живота: выпавший участок либо удаляют, либо собирают складкой и подшивают. Переносятся легче и могут выполняться под спинальной анестезией, поэтому их часто выбирают при повышенном операционном риске. В наблюдательных исследованиях повторные выпадения после них встречались чаще, чем после операций через живот, однако в сравнительных исследованиях с распределением по группам столь убедительной разницы не получено. Возраст сам по себе доступ не определяет
Чем ректопексия не является
Существуют операции, при которых через задний проход сшивающим аппаратом удаляют избыток стенки прямой кишки. Это не ректопексия: там кишку не фиксируют, а иссекают часть её стенки. Показания и осложнения у этих вмешательств свои, и путать их не стоит
Что определяет выбор
Наружное выпадение или внутреннее, состояние здоровья и переносимость наркоза, наличие запора, вовлечение других отделов таза, прежние операции на животе, отношение пациента к импланту. Единственно правильного варианта нет — есть подходящий в конкретной ситуации
Вопрос о сетке
Почему об этом спрашивают
После широко обсуждавшихся проблем с сетками, устанавливаемыми через влагалище при опущении органов таза, пациенты справедливо настороженно относятся к любому импланту. Но это разные операции: сетка при ректопексии устанавливается другим доступом и в другом положении, и её осложнения изучены отдельно
Насколько велик риск
По систематическим обзорам осложнения, связанные именно с сеткой, встречаются примерно в одном проценте случаев, с разбросом между исследованиями; чаще всего это прорезывание импланта в кишку или влагалище, реже — образование свища. При этом длительность наблюдения во многих работах невелика, и часть поздних осложнений могла остаться неучтённой
Синтетическая или биологическая
Применяют оба варианта, и убедительных данных в пользу одного из них для всех пациентов пока нет: международный экспертный консенсус допускает и биологический протез, и синтетическую сетку. Если выбрана синтетическая, предпочтительной считается лёгкая крупнопористая полипропиленовая. Сравнительные исследования показывают низкую частоту осложнений у обоих материалов и сопоставимую вероятность повторного выпадения
Детали, которые имеют значение
Значение имеет и способ фиксации: международный консенсус рекомендует крепить протез к прямой кишке рассасывающимся шовным материалом. Это тот уровень деталей, о котором уместно спросить хирурга прямо
Если сетка не нужна
Отказ от импланта возможен: существуют фиксация собственными швами и промежностные операции. Обсуждать это стоит до операции, а не соглашаться на вариант по умолчанию
Восстановление и результат
В стационаре
При лапароскопической операции обычно несколько дней, при промежностной нередко меньше. Вставать начинают в первые сутки, питьё и еду возвращают рано. Дольше задерживают, если удалялся участок кишки
Дома
Главное правило первых недель — не тужиться. Стул поддерживают мягким с помощью питания и препаратов, назначенных врачом. Подъём тяжестей ограничивают на несколько недель, к обычной активности возвращаются постепенно
Когда наступает эффект
Само выпадение прекращается сразу. А вот удержание и опорожнение выправляются постепенно, в течение месяцев: нервам и мышцам нужно время. Окончательная оценка функции иногда требует от полугода до года
Что улучшается чаще всего
Прекращение выпадения, уменьшение недержания у значительной части пациентов, облегчение опорожнения при внутреннем выпадении. Возвращается возможность выходить из дома без постоянной тревоги — обычно именно это люди называют главным изменением
Что может не измениться
Запор, существовавший до операции, нередко сохраняется, а иногда усиливается. Если он связан с медленным продвижением содержимого по всему кишечнику, фиксация прямой кишки эту причину не устраняет — и об этом лучше знать до, а не после
Осложнения и рецидивы
Общие для полостных операций
Кровотечение, инфекция, тромбозы, задержка мочи, спайки в брюшной полости. При удалении участка кишки добавляется риск несостоятельности соединения
Повреждение соседних структур
Мочеточник, мочевой пузырь, влагалище, нервы таза расположены рядом. Осложнение редкое, но именно поэтому такие операции выполняют хирурги, делающие их регулярно
Появление запора
Затруднённое опорожнение может возникнуть впервые после операции. Отчасти поэтому сегодня предпочитают выделять кишку только спереди — так меньше страдают нервы, управляющие её работой
Повторное выпадение
Возможно при любом варианте операции. По наблюдательным данным после вмешательств через живот повторные выпадения происходят реже, чем после промежностных, но в сравнительных исследованиях с распределением по группам эта разница не подтвердилась столь же убедительно. Повторная операция выполнима, но сложнее первой
Что снижает риск возврата
Мягкий стул и отказ от натуживания на постоянной основе, лечение хронического кашля, работа с тазовым дном, разумные ограничения по подъёму тяжестей. Это не формальные советы: причина, приведшая к выпадению, после операции никуда не исчезает
Лечение в «Хадассе»
Операции при выпадении прямой кишки выполняют колоректальные хирурги хирургического направления «Хадасса Эйн-Керем». Направление возглавляет проф. Алон Пикарски, который прошёл специализацию по колоректальной хирургии в Кливлендской клинике и с 2012 года руководит колоректальным подразделением; он же заведует хирургическим отделением. Операции выполняются лапароскопически и с применением роботической системы.
Существенно, что при этом состоянии одного хирурга недостаточно. Выпадение прямой кишки часто идёт вместе с опущением матки или свода влагалища и с нарушениями мочеиспускания, поэтому при таких жалобах подключают специалистов по урогинекологии и хирургии тазового дна. Направление акушерства и гинекологии возглавляет проф. Давид Швейки, прошедший специализацию по хирургии таза и урогинекологии в Национальном центре продвинутой хирургии таза Джорджтаунского университета. Исследования опорожнения и функции выполняют специалисты лучевой диагностики и института гастроэнтерологии.
Консультация по вашему случаю
Что полезно прислать:
- заключение осмотра проктолога с описанием того, что видно при натуживании
- протокол колоноскопии, при биопсии — гистологическое заключение
- результаты исследования опорожнения, при наличии — исходные изображения в формате DICOM либо ссылку для доступа к ним
- данные измерения давления в анальном канале, если исследование выполнялось
- описание жалоб: как давно, что именно затруднено, есть ли недержание газов или стула и в какой степени
- заключение гинеколога при опущении матки или стенок влагалища, сведения о недержании мочи
- протоколы всех прежних операций на животе и на органах таза, включая роды с осложнениями
- что уже применялось: питание, слабительные, упражнения для тазового дна, и с каким результатом
- сопутствующие заболевания, принимаемые препараты, включая влияющие на свёртываемость крови
По этим материалам врачи оценивают, показана ли операция, какой доступ и объём обсуждается и нужно ли участие смежных специалистов. Координатор отвечает в течение одного рабочего дня.
Написать в WhatsApp Telegram info@hds.org.il
Информация на странице носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Выбор доступа, объёма операции и использования импланта определяется индивидуально после осмотра и обследования с учётом типа выпадения, состояния тазового дна и сопутствующих заболеваний.
