LVAD применяется, когда возможности лекарственной терапии исчерпаны: как «мост» к трансплантации сердца или как постоянная терапия для тех, кому трансплантация не показана. Современные устройства позволяют многим пациентам вернуться из состояния тяжёлой недостаточности к повседневной активности. У современных устройств, прежде всего HeartMate 3, выживаемость в первые годы значительно улучшилась и у тщательно отобранных пациентов в отдельных исследованиях приближается к результатам трансплантации сердца.
Содержание
Как работает · Кому показано · Современные устройства · Операция · Жизнь с устройством · Осложнения · Куда движется технология · Хадасса
Что определяет исход больше всего. Сроки направления на оценку имеют большое значение: результаты имплантации обычно лучше до развития необратимой дисфункции почек, печени или выраженной правожелудочковой недостаточности. Поэтому при прогрессирующей сердечной недостаточности оценка возможности механической поддержки кровообращения проводится до терминальной стадии заболевания.
Как устроено и работает
Принцип
Насос забирает кровь из верхушки левого желудочка и подаёт её в восходящую аорту, минуя ослабленный желудочек. Современные устройства создают непрерывный поток — у многих пациентов с LVAD пульс на запястье не прощупывается, и это нормально
Компоненты
Имплантируемый насос; входная канюля в левом желудочке; выходной сосудистый протез к аорте; кабель питания (драйвлайн), выведенный через кожу живота; внешний контроллер и батареи, которые пациент носит с собой. Батарей хватает на много часов автономной работы, ночью устройство может питаться от сети
Кому показано
Мост к трансплантации
Поддержка кровообращения у пациентов, ожидающих донорское сердце. Ожидание может длиться месяцы и годы; LVAD позволяет провести это время дома и в стабильном состоянии, а нередко — улучшить функцию других органов и стать более надёжным кандидатом на трансплантацию
Постоянная (целевая) терапия
Для пациентов, которым трансплантация не показана из-за возраста, сопутствующих заболеваний или других противопоказаний. Сегодня это самая быстрорастущая группа пациентов с LVAD
Промежуточные сценарии
«Мост к решению» — когда кандидатуру на трансплантацию ещё предстоит определить, и «мост к восстановлению» — в редких случаях, когда на фоне разгрузки желудочка собственная функция сердца восстанавливается настолько, что устройство удаётся удалить
Отбор кандидатов
Решение принимает мультидисциплинарная команда по результатам комплексной оценки: тяжесть и причина сердечной недостаточности, функция правого желудочка (он должен справляться сам), состояние почек и печени, риск кровотечений, инфекционный статус, психосоциальные факторы и способность пациента и семьи ухаживать за устройством
Современные устройства
Текущий стандарт
HeartMate 3 — насос с полностью магнитной левитацией ротора: рабочая часть не касается стенок, что снижает травму клеток крови и риск тромбоза насоса. Сегодня это основное имплантируемое устройство в мире
Прежние поколения
HeartMate II и HeartWare HVAD имплантировались широко в 2010-е; HVAD снят с производства в 2021 году, и новые имплантации не выполняются. Пациенты, живущие с устройствами прежних поколений, продолжают наблюдаться по особым протоколам — это отдельная компетенция центров механической поддержки
Операция
Ход вмешательства
Открытая операция на сердце под общей анестезией с искусственным кровообращением. Входная канюля устанавливается в верхушку левого желудочка, выходной протез подшивается к восходящей аорте, кабель питания выводится через кожу живота. В части центров применяются менее травматичные доступы без полной стернотомии
Первые недели
Восстановление начинается в отделении интенсивной терапии: настройка работы насоса, стабилизация гемодинамики, подбор антикоагулянтной терапии, ранняя реабилитация. Ещё до выписки пациент и семья проходят обучение: замена батарей, уход за местом выхода кабеля, действия при сигналах тревоги контроллера
Жизнь с устройством
Что возвращается
У большинства пациентов уменьшается одышка, растёт переносимость нагрузок, возвращается возможность ходить, заниматься домашними делами, путешествовать, у части — работать. Качество жизни по опросникам улучшается значительно по сравнению с терминальной сердечной недостаточностью
Особенности жизни с LVAD
Ведение включает ежедневный уход за местом выхода кабеля, постоянную антикоагулянтную терапию с регулярным контролем свёртываемости, контроль артериального давления и обращение с внешними компонентами (контроллер, батареи). Полное погружение в воду (ванна, бассейн, море) исключено — внешние компоненты не защищены от воды; душ возможен со специальной защитой. МРТ с имплантированным устройством не выполняется
Наблюдение
Регулярные визиты в центр имплантации: оценка параметров насоса, эхокардиография, коррекция терапии. Многие центры используют удалённый мониторинг параметров устройства
Осложнения и их контроль
Инфекции
Чаще всего — в месте выхода кабеля питания; реже — глубокие инфекции ложа насоса. Тщательный ежедневный уход за драйвлайном заметно снижает риск; при развитии инфекции применяется длительная антибактериальная терапия, в части случаев — хирургическая обработка
Кровотечения
На фоне обязательной антикоагуляции и изменений свёртывающей системы при непрерывном потоке возможны кровотечения, особенно желудочно-кишечные и носовые. Ведение включает коррекцию антикоагулянтной терапии и эндоскопический гемостаз при необходимости
Тромбоз и инсульт
Тромбоэмболические события и тромбоз насоса — серьёзные осложнения, требующие срочного вмешательства вплоть до замены устройства. У насосов с магнитной левитацией ротора частота тромбоза насоса существенно ниже, чем у прежних поколений
Правожелудочковая недостаточность
LVAD поддерживает только левый желудочек; если правый не справляется с возросшим притоком, требуется медикаментозная поддержка, а в тяжёлых случаях — временная механическая поддержка правых отделов. Оценка правого желудочка до операции — ключевая часть отбора
Технические неполадки
Повреждение кабеля, неисправность контроллера или батарей. Контроллер подаёт сигналы тревоги; пациенты обучены базовым действиям, а компоненты внешнего контура заменяются
Куда движется технология
Направления разработок
Полностью имплантируемые системы с беспроводной передачей энергии через кожу — без наружного кабеля, главного источника инфекций; уменьшение размеров насосов; удалённый мониторинг и автоматическая адаптация режима работы. Эти разработки находятся на стадии исследований и пока не относятся к клиническим стандартам
Лечение в «Хадассе»
В «Хадассе» действует программа механической поддержки кровообращения для пациентов с тяжёлой сердечной недостаточностью. Имплантация LVAD выполняется совместно специалистами центра сердечной недостаточности и отделения кардиоторакальной хирургии; команда также проводит отбор пациентов и длительное наблюдение после имплантации при участии специализированных LVAD-координаторов. Решения об имплантации принимает мультидисциплинарный консилиум.
Кардиологический комплекс «Хадассы» возглавляет проф. Офер Амир; подразделением сердечной недостаточности руководит проф. Рабиа Асле.
Заочный разбор документов при этом состоянии особенно уместен в трёх ситуациях: сердечная недостаточность прогрессирует на фоне оптимально подобранной терапии и встаёт вопрос «что дальше»; предложена имплантация LVAD или трансплантация и требуется второе мнение о показаниях и сроках; устройство уже имплантировано, и возникли осложнения или вопросы по дальнейшей тактике.
Консультация по вашему случаю
Что полезно прислать:
- последние заключения эхокардиографии с фракцией выброса — по возможности несколько исследований в динамике
- выписки кардиолога с датами, установленный диагноз и причина сердечной недостаточности
- полный список текущей терапии с дозами и сведения о том, как менялось состояние на её фоне
- анализы: NT-proBNP, функция почек и печени
- результаты катетеризации правых отделов сердца, если она выполнялась
- ЭКГ; сведения об имплантированных устройствах (кардиостимулятор, дефибриллятор, ресинхронизатор)
- данные о госпитализациях по поводу декомпенсации за последний год
- сопутствующие заболевания
По этим материалам врачи оценивают стадию заболевания, соответствие терапии современным подходам и обоснованность обсуждения механической поддержки кровообращения. Координатор отвечает в течение одного рабочего дня. Общение возможно на русском языке.
Написать в WhatsApp Telegram info@hds.org.il
Страница носит справочный характер, помогает подготовить вопросы к лечащему врачу и не содержит указаний по лечению. Показания к механической поддержке кровообращения, выбор устройства и тактика ведения определяются лечащими врачами индивидуально, по результатам комплексного обследования; течение и прогноз различаются у разных пациентов.
