Эта страница не о выборе конкретного препарата: его подбирает лечащий врач по диагнозу и течению болезни. Она о том, как устроено такое лечение и какие вопросы имеет смысл обсудить с лечащим врачом. Многие риски такого лечения удаётся существенно снизить, если заранее провести нужное обследование, правильно организовать вакцинацию и затем регулярно контролировать состояние.
Содержание
Когда назначают · Обследование до начала · Инфекции · Прививки · Контроль во время лечения · Повседневная жизнь · Хадасса
Температура на фоне такого лечения — не «просто простуда». Иммунная реакция приглушена, поэтому инфекция может протекать без привычных признаков и разворачиваться быстро. Лихорадка, озноб, одышка, боль в животе и спутанность сознания на фоне выраженного подавления иммунитета могут быть признаками серьёзной инфекции; клиническая значимость таких симптомов зависит от характера и интенсивности лечения и общего состояния. Информация о принимаемых препаратах, подавляющих иммунитет, меняет и трактовку симптомов, и врачебные назначения.
Живые вакцины при выраженном подавлении иммунитета обычно не вводят. Возможность вакцинации зависит от конкретного препарата, его дозы и сроков лечения, поэтому введение живой вакцины на фоне такого лечения относится к решениям лечащего врача. Неживые вакцины в целом безопасны, но их перечень и оптимальные сроки тоже подбирают индивидуально.
Когда назначают
После пересадки органа
Лечение обычно требуется постоянно, пока работает пересаженный орган. Сразу после операции дозы высокие, затем их снижают до поддерживающих. Самостоятельная отмена и повторные пропуски существенно повышают риск отторжения, которое в части случаев ведёт к потере трансплантата, — это принципиальное отличие от других ситуаций
Аутоиммунные болезни
Ревматоидный артрит, системная красная волчанка, васкулиты, воспалительные болезни кишечника, рассеянный склероз, псориаз, аутоиммунные болезни печени. Задача — не подавить иммунитет вообще, а прервать атаку на собственные ткани и удержать болезнь в спокойном состоянии
Воспаление глаз и лёгких
Увеит, при котором промедление грозит потерей зрения, саркоидоз, интерстициальные болезни лёгких. Лечение ведут профильные специалисты; при системном или аутоиммунном заболевании может потребоваться совместное наблюдение врачей нескольких специальностей
Болезни крови
Апластическая анемия, аутоиммунное разрушение эритроцитов или тромбоцитов. Отдельная ситуация — профилактика и лечение реакции «трансплантат против хозяина» после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, её же называют трансплантацией костного мозга
Не одно и то же лечение
Слово одно, а подходы разные: препараты, дозы, длительность и цели при пересадке органа и при аутоиммунной болезни отличаются сильно. Переносить чужой опыт с форума на свой случай здесь особенно опасно
Обследование до начала
Инфекционный скрининг
Ключевой пункт. До начала лечения оценивают риск инфекций, способных активироваться на фоне подавленного иммунитета. Набор обследований зависит от препарата и диагноза и может включать гепатиты B и C, ВИЧ, обследование на скрытый туберкулёз. При выявлении инфекции дальнейшая тактика различается: где-то нужна профилактическая терапия, где-то лечение самой инфекции, где-то особый контроль
Прививки заранее
Прививки по возможности планируют до начала лечения, и для живых вакцин особенно важно оставить достаточный интервал. Во время выраженного подавления иммунитета большинство живых вакцин не вводят; возможность вакцинации позднее зависит от препарата, дозы и срока после отмены
Исходные показатели
До начала лечения оценивают показатели, нужные для выбранного препарата: это могут быть общий анализ крови, функция печени и почек, уровень глюкозы и липидов, артериальное давление. Конкретный набор зависит от терапии и сопутствующих болезней; исходные данные помогают потом оценивать безопасность лечения
Планирование беременности
Обсуждается до назначения, а не при наступившей беременности. Одни препараты можно продолжать во время беременности, другие заменяют или отменяют до зачатия, причём интервал у каждого лекарства свой. Отдельно обсуждают лечение мужчины, планирующего отцовство
Очаги инфекции
Перед началом выраженного подавления иммунитета обычно оценивают наличие активных очагов инфекции, в том числе стоматологических. Необходимость специального стоматологического обследования зависит от предполагаемой терапии и состояния пациента
Инфекции
Почему они опаснее обычного
Приглушённый иммунитет означает не только более частые инфекции, но и стёртую картину: температура может быть невысокой, воспаление — малозаметным, а состояние при этом ухудшаться быстро. Привычные ориентиры самочувствия здесь работают хуже обычного
Симптомы, которым уделяют особое внимание
При выраженном подавлении иммунитета к потенциально значимым признакам инфекции относят температуру, озноб, одышку, нарастающий кашель, сильную боль в животе, понос, спутанность сознания, распространяющуюся сыпь, болезненные пузырьки на коже по ходу нерва. Последнее может соответствовать опоясывающему лишаю: раннее начало противовирусного лечения при нём клинически значимо
Профилактические препараты
При некоторых схемах назначают препараты для профилактики определённых инфекций. Продолжительность такой профилактики зависит от вида и интенсивности лечения и от индивидуального риска. Её прекращение и изменение схемы относятся к решениям лечащего врача
Что снижает риск в быту
К мерам, снижающим инфекционные риски при подавленном иммунитете, относят гигиену рук, пищевую безопасность — осторожность с сырым мясом, рыбой, непастеризованными молочными продуктами и немытыми овощами — и внимание к качеству воды, особенно в поездках
Контакт с больными
Контакт с больным корью или ветряной оспой при подавленном иммунитете имеет клиническое значение, особенно если иммунитета к инфекции нет или он неизвестен. Для части пациентов существует постконтактная профилактика; возможность её применения зависит от конкретной инфекции, иммунного статуса и времени, прошедшего после контакта
Прививки
С живыми вакцинами нужна осторожность
Они содержат ослабленный, но живой возбудитель, который при подавленном иммунитете способен вызвать болезнь. К этой группе относятся, в частности, прививки от кори, паротита и краснухи, от ветряной оспы, жёлтой лихорадки. При выраженном подавлении иммунитета их обычно не вводят, но решение зависит от препарата и дозы: иногда по решению лечащего врача лечение временно приостанавливают, чтобы сделать прививку. Информация о текущей иммуносупрессивной терапии имеет значение при планировании вакцинации, особенно при подготовке к поездкам в страны, где могут требоваться живые вакцины
Неживые вакцины обычно можно вводить
При таком лечении они в целом безопасны. При наличии показаний применяются, в частности, инактивированная или рекомбинантная вакцина против гриппа, вакцинация против пневмококковой инфекции, гепатита B и ряда других: они снижают риск именно тех инфекций, которые протекают тяжелее. Живая назальная вакцина против гриппа относится к живым и при выраженном подавлении иммунитета не применяется. Конкретный перечень и сроки подбирают по возрасту, диагнозу и получаемым препаратам
Ответ может быть слабее
Защита после прививки у части людей формируется хуже обычного. Из-за возможного снижения иммунного ответа сроки вакцинации иногда соотносят с интенсивностью проводимой терапии
После пересадки стволовых клеток — отдельная схема
После трансплантации гемопоэтических стволовых клеток прививки делают заново, по специальному графику, независимо от того, что вводилось раньше. Сроки зависят от времени после трансплантации, наличия реакции «трансплантат против хозяина» и продолжающегося лечения
Окружение тоже прививают
Прививки членам семьи по возрасту дополнительно защищают человека с подавленным иммунитетом. Большинство вакцин для членов семьи допустимо, включая живые; для отдельных живых вакцин предусмотрены особые меры предосторожности, зависящие от конкретной вакцины и степени подавления иммунитета у пациента
Контроль во время лечения
Регулярные анализы
Показатели крови, печени и почек проверяют по графику; частота зависит от препарата, дозы и этапа лечения. Лабораторные изменения могут выявляться до появления жалоб и служить основанием для коррекции лечения
Измерение уровня препарата в крови
Для части лекарств, особенно после пересадки органов, определяют концентрацию в крови. Для многих из них кровь берут непосредственно перед очередной дозой, но точное время забора зависит от препарата и протокола. Точное время забора определяют используемый протокол и лечащая команда. Если протокол предусматривает определение концентрации перед очередной дозой, приём препарата до забора крови делает результат непригодным для корректной трактовки
Взаимодействие с другими лекарствами
Обширная и недооценённая проблема. Отдельные антибиотики, противогрибковые средства, препараты от давления и растительные средства, в частности зверобой, способны существенно изменить концентрацию основного лекарства. Лекарственные взаимодействия учитывают при назначении любых новых препаратов, включая безрецептурные и растительные
Грейпфрут
Грейпфрутовый сок способен повышать концентрацию некоторых препаратов этой группы в крови; клиническая значимость этого взаимодействия зависит от конкретной схемы лечения.
Замена препарата или производителя
Для лекарств с узким терапевтическим диапазоном, например такролимуса, замена на препарат другого производителя может требовать врачебной оценки и дополнительного контроля концентрации: препараты могут усваиваться неодинаково
Резкая отмена и изменение дозы
После трансплантации прекращение иммуносупрессии связано с риском отторжения, при аутоиммунных заболеваниях изменение терапии может привести к обострению. При длительном применении системных глюкокортикостероидов резкая отмена связана также с риском надпочечниковой недостаточности. Характер риска и порядок изменения терапии зависят от препарата и показания
Повседневная жизнь
Кожа и солнце
При длительном лечении, особенно после пересадки органов и при некоторых схемах, возрастает риск опухолей кожи, поэтому защита от солнца перестаёт быть косметическим вопросом. Частоту осмотров дерматолога определяет лечащий врач; новые или меняющиеся образования кожи относятся к находкам, требующим врачебной оценки
Онкологический скрининг
Плановые обследования, положенные по возрасту, сохраняют своё значение и при таком лечении. Нужен ли дополнительный контроль сверх этого, зависит от препаратов и факторов риска и определяется лечащим врачом
Кости, давление, сахар
Длительный приём системных глюкокортикостероидов ослабляет кости и способствует повышению давления и уровня глюкозы. В длительное наблюдение при такой терапии могут входить контроль артериального давления, уровня глюкозы и состояния костной ткани; профилактика и лечение остеопороза зависят от индивидуального риска
Операции и стоматология
Любое плановое вмешательство планируют заранее вместе с врачом, ведущим лечение: иногда дозу временно меняют, иногда требуется профилактика инфекции. Информация о такой терапии имеет значение для хирурга и анестезиолога при планировании вмешательства
Поездки
При поездках значение имеют непрерывность терапии, достаточный запас назначенных препаратов, доступность медицинской информации о диагнозе и лечении, а также требования к вакцинации в стране назначения. Возможность отдельных поездок может зависеть от степени подавления иммунитета
Документ при себе
В неотложной ситуации доступность сведений о диагнозе, принимаемых препаратах и лечащем враче экономит время и снижает вероятность назначения, несовместимого с текущей терапией
Ведение в «Хадассе»
Иммуносупрессивную терапию не назначает какое-то одно отделение: препараты подбирает специалист по основной болезни. Ревматоидный артрит, волчанку, системные васкулиты, миозиты и другие ревматические аутоиммунные болезни ведут ревматологи; в лечении иммунных и редких аутоиммунных состояний участвуют врачи направления аллергологии и клинической иммунологии. Воспалительными болезнями кишечника занимаются гастроэнтерологи — с ревматологами у них есть и совместный приём; рассеянным склерозом и другими нейроиммунными болезнями — специалисты неврологии; увеитом — врачи офтальмологического направления; саркоидозом и интерстициальными болезнями лёгких — пульмонологи. После пересадки органа пациента ведёт соответствующая трансплантационная команда; после трансплантации почки важную роль в дальнейшем наблюдении играют нефрологи.
Смысл обращения при этом лежит не в самом назначении препарата, а в двух вещах. Первая — пересмотр схемы, когда болезнь не удаётся удержать или лечение плохо переносится: здесь помогает взгляд специалиста, видящего много таких случаев. Вторая — организация безопасного лечения: нужное обследование до начала терапии, план вакцинации, оценка лекарственных взаимодействий, график последующего контроля. Такой подход снижает риск предотвратимых осложнений.
Клинической иммунологией и аутоиммунными заболеваниями в «Хадассе» занимаются проф. Яков Напарстек и проф. Алон Хершко; болезнями лёгких — проф. Невилл Беркман; лечением увеита — проф. Амер Радгонд, возглавляющая службу увеита.
Консультация по вашему случаю
Что полезно прислать:
- основной диагноз с датой установления и заключения специалистов, которые его вели
- полная схема лечения: препараты, дозы, даты начала и изменений, что применялось раньше и почему заменено
- анализы в динамике: общий крови, печёночные и почечные показатели, при контроле концентрации препарата — её значения
- результаты инфекционного обследования, проведённого до начала лечения, — например, на туберкулёз, гепатиты B и C, ВИЧ
- сведения о перенесённых на фоне лечения инфекциях и госпитализациях
- данные о прививках: что и когда вводилось
- все остальные принимаемые препараты, включая безрецептурные и растительные средства
- при пересадке органа — дата операции, протокол, эпизоды отторжения
- планируется ли беременность в обозримом будущем
- сопутствующие заболевания, давление, сахар, состояние костей, если оно оценивалось
По этим материалам врачи оценивают обоснованность схемы, возможные изменения и полноту обследования и контроля. Координатор отвечает в течение одного рабочего дня.
Написать в WhatsApp Telegram info@hds.org.il
Страница носит справочный характер, помогает подготовить вопросы к лечащему врачу и не содержит указаний по лечению. Выбор препаратов, доз и длительности терапии, объём обследования и график контроля определяет лечащий врач индивидуально; самостоятельное изменение или отмена лечения опасны.
