Содержание
Как это работает · Кому подходит · Если ноги разной длины · Обследование · Операция и после неё · Сроки и контроль · Возврат деформации · Хадасса
Две вещи, о которых важно знать заранее. Первое: нога не станет прямой к выписке. Пластина только задаёт направление, а выпрямляет кость сам рост — на это уходит от нескольких месяцев до двух лет, в зависимости от возраста и величины искривления.
Второе: после операции нужны регулярные осмотры со снимками, обычно каждые 3–4 месяца, а при быстром росте или приближении к целевой коррекции — чаще. Имплант снимают, когда достигнута запланированная коррекция оси, — если пропустить этот момент, нога отклонится в другую сторону. А после удаления наблюдение продолжается до окончания роста, потому что у части детей искривление частично возвращается.
Как это работает
Принцип
Зона роста — тонкая хрящевая пластинка у конца кости, за счёт которой кость удлиняется. Если притормозить её с одной стороны, а другую оставить свободной, кость растёт неравномерно и постепенно выпрямляется. Ключевое условие — зоны роста должны быть открыты, то есть ребёнок должен продолжать расти
Временный вариант
Основной способ сегодня: пластина с двумя винтами или один винт через зону роста. После достижения нужной оси имплант удаляют, и рост возобновляется в обычном режиме. Обратимость — главное преимущество перед прежними методами
Постоянный вариант
Часть зоны роста разрушают необратимо — обычно высверливанием через небольшой доступ. Применяют у подростков, у которых роста осталось немного и возвращать его уже не требуется. Решение принимается на основании расчёта остаточного роста, а не только возраста
Чем это лучше остеотомии
Кость не пересекают: меньше травма и кровопотеря, не нужен гипс, ребёнок ходит почти сразу. Плата за это — время: остеотомия выпрямляет ногу сразу, управляемый рост — постепенно и только пока ребёнок растёт
Кому подходит
Метод предназначен для угловых деформаций — когда нога искривлена, а не когда она короче другой.
Х-образные и О-образные ноги
Основное показание. Важная оговорка: у маленьких детей лёгкая кривизна ног — вариант нормального развития и проходит сама. Операцию обсуждают при выраженной деформации, сохраняющейся или нарастающей в возрасте, когда она уже должна была выправиться
Отклонение голеностопного сустава
Вальгусное отклонение в области голеностопа корректируют установкой винта или пластины в нижнюю часть большеберцовой кости
Деформации при заболеваниях
Рахит, в том числе наследственные его формы с потерей фосфатов; болезнь Блаунта; скелетные дисплазии; последствия повреждения зоны роста после травмы или инфекции; деформации при детском церебральном параличе. Здесь результаты в среднем скромнее, чем при деформациях без установленной причины, а лечение основного заболевания не менее важно, чем сама операция
Когда метод не подходит
Если зоны роста уже закрылись, направленный рост невозможен — тогда обсуждают остеотомию. То же относится к ситуациям, когда роста осталось слишком мало, чтобы успеть исправить выраженную деформацию
Если ноги разной длины — это другая операция
Разницу в длине ног лечат не гемиэпифизиодезом. Названия похожи, и их часто путают, поэтому стоит различать.
Гемиэпифизиодез
Тормозит половину зоны роста — ту, что с выпуклой стороны. Не предназначен для коррекции разницы длины; влияние на общую длину конечности обычно существенно меньше, чем при полном эпифизиодезе
Эпифизиодез
Тормозит зону роста целиком, и делают его на здоровой, более длинной ноге, чтобы короткая догнала её. Применяется при умеренной разнице длины и требует точного расчёта остаточного роста и предполагаемой разницы длины к окончанию роста
Когда разница большая
Обсуждают удлинение короткой ноги — аппаратом внешней фиксации или удлиняющим стержнем внутри кости. Это принципиально другое по объёму и срокам лечение
Бывает и то, и другое
Искривление и разница длины нередко сочетаются — например, после повреждения зоны роста. Тогда план составляют сразу на обе задачи, и порядок вмешательств имеет значение
Обследование
Снимок ног целиком стоя
Основное исследование: рентгенограмма обеих ног от таза до стоп в положении стоя, с правильным разворотом коленей. По ней измеряют ось конечности и определяют, где именно расположена деформация — в бедре, голени или в обеих костях. Снимок лёжа или только коленного сустава для планирования не годится
Костный возраст
Костный возраст помогает оценить, сколько роста ещё остаётся. Его определяют, например, по рентгенограмме кисти и сопоставляют с возрастом ребёнка, стадией полового созревания и динамикой роста. Эта оценка помогает решить, успеет ли направленный рост исправить деформацию и когда лучше выполнять операцию. Имплант снимают по результатам последующего контроля оси конечности
Поиск причины
Если анамнез, осмотр или рентгенограммы заставляют подозревать обменную или системную причину деформации, исследуют показатели обмена кальция и фосфора, витамин D, функцию почек и при необходимости другие показатели. Это помогает не пропустить рахит и другие заболевания, которые требуют лечения независимо от операции: иначе деформация может вернуться даже после успешного вмешательства
Оценка походки
Помогает отличить истинную угловую деформацию от разворота костей внутрь или наружу — при ротационных нарушениях направленный рост в поперечной плоскости не применяется. Видеозапись ходьбы, снятая дома, здесь тоже полезна
Операция и после неё
Ход вмешательства
Под общей анестезией, через разрез в 2–3 сантиметра, под рентгеновским контролем. Занимает недолго; при двусторонней деформации обе стороны обычно оперируют за один раз
Первые дни
Госпитализация обычно короткая, гипс, как правило, не нужен. После стандартного временного гемиэпифизиодеза нагрузку на ногу обычно разрешают рано, нередко сразу по переносимости; в первые дни ребёнку могут понадобиться костыли из-за боли. Срок возвращения к бегу, прыжкам и контактному спорту определяет хирург в зависимости от техники операции и самочувствия
Возможные осложнения
Встречаются нечасто: инфекция в области раны, смещение или поломка импланта, раздражение мягких тканей над пластиной. Отдельный редкий риск — преждевременное необратимое закрытие зоны роста. При использовании пластины сама она располагается вне зоны роста, а винты фиксируются по обе стороны от неё; при другой методике — трансфизарном винте — винт, наоборот, проходит через зону роста. Выбор техники зависит от возраста, локализации деформации и опыта хирурга
Удаление импланта
Ещё одна небольшая операция, когда достигнута запланированная коррекция оси. Она обязательна при временном варианте: оставленная пластина продолжит тормозить рост и уведёт ногу в противоположную сторону
Сроки и контроль
Сколько идёт коррекция
Обычно от нескольких месяцев до двух лет. Чем младше ребёнок и быстрее он растёт, тем скорее выправляется ось; у подростков процесс идёт медленнее, а времени остаётся меньше
Осмотры обычно каждые 3–4 месяца
Это не формальность. Между визитами делают контрольные снимки и измеряют ось; на их основании решают, когда снимать имплант. Пропущенный визит — реальный риск получить перекоррекцию, которую придётся исправлять отдельно. Если семья живёт далеко, наблюдение планируют по месту жительства заранее, с пересылкой снимков
Что оценивают
Положение механической оси, углы наклона суставных поверхностей, состояние импланта. Иногда специально доводят ось чуть дальше прямой — с расчётом на частичный возврат деформации после удаления пластины
Возврат деформации после удаления импланта
Об этом стоит знать заранее, потому что иначе последующие изменения воспринимаются как неудача операции.
Что происходит
После снятия пластины зона роста иногда «отыгрывает» часть коррекции обратно. В опубликованных сериях это встречается у заметной доли детей, чаще частично, чем полностью
У кого вероятнее
У детей младшего возраста, у которых впереди много роста; при быстром темпе исправления; при деформациях на фоне заболеваний, особенно при плохо контролируемом рахите. У подростков, оперированных ближе к концу роста, риск ниже
Что с этим делают
Наблюдают до окончания роста. При значимом возврате пластину можно установить повторно — это обычная практика, а не признак неудачи. Именно поэтому направленный рост не считают одномоментным решением: у маленького ребёнка вмешательство иногда повторяют
Чего ожидать в целом
При деформациях без установленной причины результаты заметно лучше, чем при деформациях на фоне заболеваний скелета и обмена. Об этом стоит поговорить с хирургом до операции, чтобы ожидания соответствовали конкретной ситуации
Лечение в «Хадассе»
Для операции важно точное планирование: где именно расположена деформация, сколько роста осталось, нужна ли операция сейчас или можно подождать, и не пропущена ли причина, которую нужно лечить отдельно.
Этим занимается подразделение детской ортопедии в составе ортопедического отделения «Хадасса Эйн-Керем». Его возглавляет д-р Михаил Зайдман — детский ортопед, прошедший субспециализацию в Hospital for Sick Children в Торонто; он говорит по-русски, и русскоязычная семья общается с ним напрямую, без переводчика. Среди специалистов также д-р Владимир Гольдман, руководитель службы коррекции деформаций и удлинения конечностей.
Показана ли операция и когда её лучше выполнить, определяется после осмотра ребёнка и оценки снимков. Заочно, по фотографиям ног и описанию, ответить на этот вопрос невозможно — но по рентгенограммам можно понять, есть ли основания для очной консультации и какого обследования не хватает.
Консультация по случаю ребёнка
Что полезно прислать:
- возраст ребёнка, рост и вес
- исходные изображения рентгенограммы обеих ног целиком в положении стоя, в формате DICOM или ссылкой для доступа, с датой исследования
- снимок кисти для определения костного возраста, если он выполнялся
- когда родители заметили искривление и как оно менялось со временем
- фотографии ног спереди, стоя, с сомкнутыми стопами, и видеозапись ходьбы
- анализы: кальций, фосфор, щелочная фосфатаза, витамин D, функция почек — если проводились
- установленный диагноз, если он есть: рахит, болезнь Блаунта, скелетная дисплазия, последствия травмы
- сведения о перенесённых операциях на ногах
По этим материалам врач оценивает, где расположена деформация, сколько роста осталось и обсуждается ли операция сейчас. Координатор отвечает в течение одного рабочего дня и сообщает возможный формат консультации.
Написать в WhatsApp Telegram info@hds.org.il
Информация на странице носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Показания, сроки вмешательства и выбор методики определяются индивидуально после осмотра и оценки рентгенограмм. Скорость коррекции и вероятность возврата деформации существенно различаются в зависимости от возраста, причины деформации и остаточного потенциала роста.
