Содержание
Когда её выполняют · Доступы и техника · Селезёнка: сохранить или удалить · Подготовка к операции · Осложнения · Жизнь после операции · Хадасса
До операции стоит уточнить, планируется ли сохранить селезёнку и насколько велика вероятность, что во время вмешательства её всё же придётся удалить. Если спленэктомия входит в план или считается вероятной, заранее составляют график вакцинации — основные прививки желательно сделать не позднее чем за две недели до вмешательства. Если решение об удалении селезёнки принимается неожиданно во время операции, необходимые прививки выполняют после неё.
Когда её выполняют
Операция нужна не при всех образованиях левой части железы: часть кист и мелких опухолей достаточно наблюдать. Решение принимается по типу образования, его размеру, динамике и признакам, указывающим на риск озлокачествления.
Злокачественные опухоли
Аденокарцинома тела и хвоста, реже метастазы других опухолей в поджелудочную железу — чаще всего почечно-клеточного рака. Здесь операция выполняется по онкологическим правилам, с удалением окружающей клетчатки и лимфоузлов
Нейроэндокринные опухоли
Растут медленно и часто позволяют выполнить более щадящую операцию с сохранением селезёнки. Небольшие неактивные опухоли иногда наблюдают, не оперируя
Кистозные образования
Муцинозные кистозные и внутрипротоковые папиллярные опухоли, солидные псевдопапиллярные опухоли. У них есть потенциал озлокачествления, поэтому решение об операции принимают по установленным признакам риска, а не по одному лишь факту наличия кисты
Хронический панкреатит
При поражении преимущественно левой части железы, стойкой боли и осложнениях — сужении протока, псевдокистах, кровотечении из сосудов в зоне воспаления
Травма
Разрыв железы с повреждением главного протока в области тела или хвоста — одна из немногих ситуаций, когда операция выполняется срочно
Врождённый гиперинсулинизм
У детей при очаговой форме, не поддающейся лекарственному лечению, когда очаг расположен в теле или хвосте железы. Локализацию очага определяют специальным исследованием до операции
Доступы и техника
Лапароскопический и роботический
При доброкачественных образованиях и опухолях низкого потенциала злокачественности малоинвазивный доступ считается предпочтительным: меньше кровопотеря, быстрее восстановление, короче госпитализация. Робот даёт лучшую визуализацию и точность движений, что особенно помогает при попытке сохранить селезёночные сосуды
При раке
Долгое время малоинвазивный доступ при аденокарциноме считался спорным. Международное рандомизированное исследование DIPLOMA показало, что у отобранных пациентов с резектабельной опухолью он не уступает открытой операции по вероятности радикального удаления; число исследованных лимфоузлов также было сопоставимым. При дальнейшем наблюдении — медиана около 38 месяцев — значимых различий в общей выживаемости и выживаемости без признаков заболевания также не выявили. Выбор доступа зависит от расположения опухоли, её отношения к сосудам и опыта хирургической команды
Открытый доступ
Остаётся необходимым при крупных опухолях, врастании в соседние органы и сосуды, выраженном воспалительном процессе, а также при переходе с малоинвазивного доступа по ходу операции — такой переход не считается осложнением
Расширенные операции
При аденокарциноме может применяться радикальная антеградная модульная панкреатоспленэктомия (RAMPS) — более широкое удаление задних тканей, а в отдельных случаях и левого надпочечника. Метод может повышать вероятность чистого края и увеличивать число удалённых лимфоузлов, однако преимущества по выживаемости ещё изучаются. При врастании в соседние органы объём операции расширяют
Обработка культи железы
Место пересечения железы закрывают сшивающим аппаратом или ручным швом, иногда с дополнительным укреплением. Универсального способа, полностью предотвращающего истечение панкреатического сока, пока нет: риск зависит не только от метода обработки культи, но и от толщины и структуры железы, диаметра протока и особенностей пациента
Селезёнка: сохранить или удалить
Селезёнка удаляется не потому, что она поражена, а из-за анатомии: артерия и вена, питающие её, проходят вплотную к телу и хвосту железы. Отделить их удаётся не всегда — и не всегда нужно.
Когда стремятся сохранить
При доброкачественных образованиях и опухолях низкого потенциала злокачественности. По данным обзоров, при сохранении селезёнки меньше кровопотеря, реже инфекционные осложнения и реже клинически значимая панкреатическая фистула
Когда её удаляют
При аденокарциноме — как часть онкологической операции: вдоль селезёночных сосудов проходят лимфоузлы, которые необходимо удалить. Также при врастании опухоли в сосуды, крупных образованиях и технической невозможности отделить сосуды
Два способа сохранения
С сохранением селезёночных сосудов либо с их пересечением, когда селезёнка питается за счёт коротких желудочных сосудов. Второй способ технически проще, но у части пациентов позже развивается нарушение кровоснабжения селезёнки
Планы могут измениться
Даже при намерении сохранить селезёнку хирург может принять решение об её удалении уже во время операции — при кровотечении или невозможности безопасно отделить сосуды. Поэтому вероятность спленэктомии оценивают до операции — от неё зависит, нужно ли готовить график вакцинации заранее
Подготовка к операции
Вакцинация
если селезёнка может быть удалена
Селезёнка защищает от бактерий с капсульной оболочкой. Перед плановым её удалением составляют индивидуальный график вакцинации: против пневмококка, менингококков групп ACWY и B и, если ранее прививки не было, против гемофильной палочки типа b; дополнительно рекомендуется ежегодная вакцинация от гриппа. Конкретная схема зависит от возраста и уже полученных прививок. Основные вакцины желательно ввести не менее чем за две недели до операции; если это невозможно, их проводят после вмешательства, когда состояние стабилизируется. Часть вакцин требует повторного введения в дальнейшем
Обследование до операции
Компьютерная томография с контрастом по специальному протоколу для поджелудочной железы, эндоскопическое ультразвуковое исследование и, по показаниям, биопсия, онкомаркеры при подозрении на рак, оценка функции сердца и лёгких, состояния питания и уровня глюкозы
Обсуждение на консилиуме
При злокачественных опухолях тактику определяет мультидисциплинарная команда: иногда лечение начинают не с операции, а с химиотерапии, и это решение принимается до вмешательства, а не после
Подготовка организма
Отказ от курения, коррекция питания и анемии, компенсация сахарного диабета, посильная физическая активность. Современные протоколы ускоренного восстановления предусматривают короткое голодание перед операцией, раннее возвращение к питанию и ранний подъём с постели
Осложнения
Панкреатическая фистула
самое частое
Истечение панкреатического сока из культи железы. Небольшое повышение фермента в дренаже без клинических проявлений отдельным осложнением сейчас не считается. Клинически значимая фистула требует сохранения дренажа, иногда установки дополнительного под контролем визуализации, реже — повторного вмешательства. Она удлиняет госпитализацию, но в большинстве случаев закрывается
Кровотечение
Во время операции или в послеоперационном периоде. Позднее кровотечение обычно связано с фистулой: панкреатический сок повреждает стенку сосуда. Останавливают его чаще эндоваскулярно, реже повторной операцией
Скопления жидкости и инфекция
Абсцессы в области операции, раневая инфекция. Обычно лечатся дренированием под контролем визуализации и антибиотиками
Тромбоз вен портальной системы
После операции, особенно в сочетании со спленэктомией, иногда выявляют тромбоз остатка селезёночной вены, воротной вены или её ветвей. Не каждый бессимптомный тромб ведут одинаково: решение об антикоагулянтах принимают по расположению и распространённости тромбоза и риску кровотечения. После спленэктомии также временно повышается число тромбоцитов, что учитывают при наблюдении
Замедленное опорожнение желудка
Встречается реже, чем после операции Уиппла, но возможно. Проявляется тошнотой и невозможностью нормально есть; проходит на фоне поддерживающего лечения
Жизнь после операции
Госпитализация
Обычно около недели, при малоинвазивном доступе и гладком течении меньше. Дренаж иногда оставляют и после выписки. Это не обязательно означает тяжёлое осложнение: так безопасно ведут контролируемое отделяемое или панкреатическую фистулу амбулаторно, с регулярными осмотрами и анализами
Сахарный диабет
Часть клеток, вырабатывающих инсулин, удаляется вместе с тканью железы, поэтому у некоторых пациентов развивается диабет или ухудшается уже имеющийся. Риск выше при большом объёме удаления и исходном нарушении обмена глюкозы. Уровень сахара контролируют и после выписки
Пищеварение
При недостатке ферментов появляются вздутие, жирный стул, потеря веса. Это состояние лечится заместительной ферментной терапией, которую подбирают по дозе и принимают вместе с едой. При устойчивой потере веса нужна консультация диетолога
Жизнь без селезёнки
Пожизненно сохраняется повышенный риск тяжёлых инфекций, вызванных капсульными бактериями. Практические следствия: ревакцинация по установленному графику; при высокой температуре или ознобе — обращение за помощью в тот же день, а не наблюдение дома; отдельное обсуждение поездок в регионы, где распространена малярия; в ряде случаев профилактический приём антибиотика и наличие при себе документа, указывающего на отсутствие селезёнки
Дальнейшее наблюдение
Зависит от того, что было удалено. При злокачественной опухоли — регулярная визуализация и онкологическое наблюдение, при необходимости химиотерапия после операции. При доброкачественном образовании объём наблюдения меньше и определяется гистологическим заключением
Операция в «Хадассе»
Хирургия поджелудочной железы относится к вмешательствам, результат которых заметно зависит от того, как часто их выполняют в конкретном центре: от частоты осложнений до того, удаётся ли справиться с ними без повторной операции.
В «Хадасса Эйн-Керем» такие операции выполняет отделение гепатобилиарной хирургии, занимающееся опухолевыми и доброкачественными заболеваниями печени, желчных путей и поджелудочной железы. Дистальная панкреатэктомия входит в перечень его вмешательств наряду с центральной резекцией железы и операцией Уиппла, и значительная часть операций выполняется лапароскопически. Врачи отделения прошли специализацию по трансплантологии и хирургии печени за рубежом.
Пациента ведут в одной структуре на всех этапах — от обследования и решения о тактике до операции, малоинвазивных вмешательств и последующего наблюдения. Случаи со злокачественными опухолями разбираются мультидисциплинарной командой с участием онкологов, радиотерапевтов и специалистов по интервенционной радиологии; сотрудничество с медицинским факультетом Еврейского университета даёт доступ к молекулярной диагностике. При доброкачественных заболеваниях железы — хроническом панкреатите и кистозных образованиях — лечение ведётся совместно с гастроэнтерологией, включая эндоскопические методы.
Подразделением хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы руководит проф. Гидеон Замир. В операциях этого направления участвуют хирурги гепатобилиарного и трансплантационного профиля, в том числе д-р Абед Халайле, руководитель подразделения трансплантации органов. Общие вопросы направления — в разделе хирургии; при онкологических диагнозах смежная информация — в разделе онкологии.
Показана ли операция в конкретном случае, каким доступом её планировать и удастся ли сохранить селезёнку — определяется после изучения снимков, лабораторных данных и, если биопсия проводилась, её результатов. Заочно, по описанию исследований без самих файлов, ответить на эти вопросы невозможно.
Консультация по вашему случаю
Что полезно прислать:
- компьютерную или магнитно-резонансную томографию — файлы на диске, а не только описания
- заключение эндоскопического ультразвукового исследования и результат биопсии, если она выполнялась
- гистологическое заключение при уже установленном диагнозе
- онкомаркеры и биохимию крови, уровень глюкозы и гликированного гемоглобина
- сведения о сопутствующих заболеваниях, перенесённых операциях и принимаемых препаратах
- данные о проведённой химиотерапии, если она уже назначалась
После передачи материалов хирургу можно оценить, показана ли операция, каким доступом её планировать и требуется ли дополнительное обследование. Координатор отвечает в течение одного рабочего дня и сообщает возможный формат консультации. Общение возможно на русском языке.
Написать в WhatsApp Telegram info@hds.org.il
Информация на странице носит справочный характер и не заменяет консультацию врача. Показания к операции, её объём и доступ определяются индивидуально после очного осмотра и полного обследования. Сроки восстановления и вероятность осложнений различаются в зависимости от диагноза, объёма вмешательства и состояния пациента.
