Синдром верхней апертуры грудной клетки

Что происходит при TOS

Между шеей и подмышечной впадиной сосудисто-нервный пучок руки проходит через три последовательных узких пространства:

• Межлестничный треугольник — между передней и средней лестничными мышцами. Здесь проходят плечевое сплетение и подключичная артерия.
• Рёберно-ключичное пространство — между ключицей и первым ребром. Здесь дополнительно проходит подключичная вена.
• Подклювовидное (ретропекторальное) пространство — под малой грудной мышцей.

Сужение одного или нескольких этих пространств может приводить к сдавлению нервов или сосудов, особенно при определённых положениях и нагрузках на руку. Причины бывают анатомическими (шейное ребро, аномальная фиброзная связка, добавочная лестничная мышца, увеличенный поперечный отросток C7), приобретёнными (последствия перелома ключицы или первого ребра, гипертрофия мышц у спортсменов и музыкантов, длительная работа с поднятыми руками) или постуральными (опущенный плечевой пояс, длительная работа за компьютером). Часто сочетаются несколько факторов, и симптомы появляются спустя годы после исходного события — например, после хлыстовой травмы шеи.

Три формы синдрома — три разные клинические ситуации

Под одним названием скрываются три состояния с разным течением, разной срочностью и разными врачами. Классификация основана на том, какая структура сдавлена преимущественно; у части пациентов формы сочетаются — например, венозные симптомы дополняются нейрогенными. Ключевой момент: план лечения определяется не диагнозом «TOS», а его формой.

Когда нужна неотложная помощь

Почему диагноз ставят поздно

У нейрогенной формы нет единого подтверждающего теста. Электронейромиография при типичном течении часто оказывается нормальной, а МРТ шейного отдела показывает возрастные изменения дисков — и они «объясняют» жалобы. В результате пациент проходит длинный круг диагнозов:

• шейный остеохондроз и грыжа диска — один из наиболее частых альтернативных диагнозов;
• синдром запястного канала: после операции онемение может сохраняться, если реальный уровень компрессии расположен выше;
• кубитальный туннельный синдром (компрессия локтевого нерва в области локтя);
• патология вращательной манжеты плеча;
• фибромиалгия, вегетососудистая дистония, «психосоматика»;
• синдром Рейно — при артериальной форме.

Отдельная задача — исключить состояния, которые могут маскироваться под TOS: опухоль верхушки лёгкого (опухоль Панкоста), опухоль плечевого сплетения, демиелинизирующие заболевания, сирингомиелию. Поэтому при обследовании обычно выполняют рентгенографию шеи и/или грудной клетки: она позволяет выявить костные аномалии и при необходимости оценить верхушку лёгкого.

Диагностика в «Хадассе»

Набор исследований зависит от предполагаемой формы TOS. Перечисленные ниже методы не назначаются автоматически всем пациентам: врач выбирает их после клинического осмотра. При нейрогенной форме основой диагноза остаются анамнез и осмотр, а инструментальные методы служат в первую очередь для исключения других причин. Программа обследования обычно занимает от 3 до 7 рабочих дней.

1. Развёрнутый клинический осмотр. Ключевой этап при нейрогенной форме. Оценивается положение плечевого пояса, болезненность над лестничными мышцами и надключичный симптом Тинеля, проводятся EAST (проба с удержанием поднятых рук), тесты натяжения нервных стволов и другие провокационные пробы. Их результаты оценивают только в совокупности с жалобами и данными осмотра: ни одна проба сама по себе не подтверждает TOS. Отдельно оцениваются сила кисти и наличие атрофии мышц.
2. Рентгенография шейного отдела и/или грудной клетки. Объём снимков выбирают по клинической ситуации. Выявление шейного ребра, аномального поперечного отростка C7, последствий переломов, а также исключение патологии верхушки лёгкого.
3. Дуплексное сканирование сосудов с провокационными позициями. При подозрении на сосудистые формы. Оценка кровотока по подключичной артерии и вене при опущенной и поднятой руке. Позиционное сужение сосуда встречается и у людей без жалоб, поэтому результат интерпретируется вместе с клинической картиной.
4. КТ- или МР-ангиография. При сосудистых формах позволяет увидеть уровень сдавления, аневризму, тромб, развитые коллатерали.
5. МРТ или МР-нейрография плечевого сплетения. Может использоваться для поиска структурной причины компрессии и исключения опухолевого поражения. Положение руки и протокол исследования подбираются индивидуально; единого стандарта между центрами пока нет, и нормальная МРТ сама по себе не исключает нейрогенный TOS.
6. Электронейромиография (ЭНМГ). Проводится в первую очередь для исключения других причин — туннельных синдромов и радикулопатии. Нормальный результат не исключает нейрогенный TOS.
7. Диагностическая блокада лестничной мышцы местным анестетиком. Иногда используется как часть комплексной оценки. Временное облегчение может поддерживать предполагаемый диагноз, но не подтверждает его самостоятельно: чувствительность метода высокая, а специфичность низкая.
8. Консультация гематолога и оценка системы свёртывания. При венозном тромбозе. Обследование на наследственную или приобретённую тромбофилию проводится по индивидуальным показаниям — с учётом возраста, семейного анамнеза, повторных эпизодов и того, повлияет ли результат на длительность лечения.
9. Совместное обсуждение специалистами. Форма синдрома, показания к операции, выбор доступа и план реабилитации обсуждаются врачами разных профилей, а не определяются одним специалистом.

Лечение

Консервативное лечение при нейрогенной форме

Лечение нейрогенной формы обычно начинают без операции. Первым этапом назначают специализированную физиотерапию. Первую оценку динамики проводят, как правило, через 8–12 недель, а при отсутствии прогрессирующей слабости или атрофии мышц полноценный консервативный курс нередко продолжают 3–6 месяцев.

• восстановление положения плечевого пояса и работы лопаточных мышц;
• мягкая мобилизация первого ребра и растяжение лестничных и малой грудной мышц;
• работа с дыхательным паттерном — уход от «верхнегрудного» дыхания;
• эргономика рабочего места, сна и спортивных нагрузок;
• медикаментозная поддержка: препараты для нейропатической боли, миорелаксанты.

Программа должна подбираться индивидуально, с учётом предполагаемого механизма симптомов. Неспециализированные комплексы упражнений для шейного отдела этот механизм могут не учитывать, поэтому программу корректируют при усилении боли или онемения. Её можно продолжать по месту жительства.

Отдельно об инъекциях ботулотоксина в лестничную мышцу: они могут временно уменьшать симптомы у части пациентов, однако их диагностическая и прогностическая ценность перед операцией окончательно не установлена.

Хирургическое лечение

Операция обсуждается при неэффективности консервативного лечения, при прогрессирующей слабости и атрофии мышц кисти, а при сосудистых формах — как основной метод устранения механического сдавления.

Операция проводится под общим наркозом и занимает ориентировочно от 2 до 4 часов, госпитализация — как правило, несколько дней. Возвращение к офисной работе обычно возможно через 2–4 недели, к тяжёлым нагрузкам и спорту — через 3–6 месяцев. Сроки приведены ориентировочно и могут заметно отличаться при сосудистой реконструкции, повторной операции или осложнённом течении тромбоза.

Чего ожидать после операции

При венозной и артериальной формах цель вмешательства — восстановление кровотока, и результат объективно измеряется по данным визуализации. При нейрогенной форме речь идёт об уменьшении боли и восстановлении функции руки; полное исчезновение симптомов достигается не всегда, особенно при длительном течении заболевания. Восстановление нервных структур занимает месяцы, и результат во многом зависит от послеоперационной реабилитации. Об этом мы говорим с пациентом до поездки, а не после операции.

Специалисты, участвующие в лечении TOS

Каждая форма синдрома требует своего профиля, поэтому в ведении пациента участвуют врачи нескольких отделений — ортопедии, торакальной хирургии, сосудистой хирургии, радиологии и гематологии.

Как организовать обследование

Чтобы получить предварительную оценку и расчёт стоимости, пришлите:

• описание жалоб: что беспокоит, с какого времени, что усиливает и что облегчает симптомы;
• какие диагнозы уже ставились и какое лечение проводилось (включая перенесённые операции на кисти, локте, шее);
• результаты имеющихся исследований: рентген, МРТ, КТ, УЗИ сосудов, ЭНМГ — снимки в формате DICOM или фотографии заключений;
• при сосудистых формах — выписки о тромбозе, назначенные препараты, анализы крови.

В течение рабочего дня мы направим документы профильному специалисту, вернёмся с его предварительным мнением, ориентировочной программой обследования и стоимостью, а также организуем визовую поддержку, трансфер, проживание и медицинский перевод на всех этапах.

Частые вопросы